Особенности оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

Поддержание стоматологического здоровья во время беременности обусловлено важностью сохранения здоровья матери и нормального развития плода. Беременные пациентки представляют особую группу риска на стоматологическом приёме. 

2022-12-31 Автор: admin Комментариев: 0

Человек с золотым ухом

Автор: Ларинский.Н.Е.

Рене-Теофиль-Мари-Гиацинт Лаэннек (René-Théophile- Marie-Hyacinthe Laennec, 1781-1826).

…у любого, даже самого сильного таланта обязательно имеется своя внешняя, так сказать, ремесленная сторона деятельности, то есть техническое мастерство, практический опыт и обширный запас знаний. И никакая гениальная идея не может зародиться у профана, невежественного человека или случайного дилетанта, имеющего самые поверхностные знания предмета или же слабые умозрительные представления, без личного знакомства и опыта практической деятельности.
С.С. Юдин

Жалким кропателем в медицинской практике навсегда останется тот, у которого методы исследования не перешли, так сказать, in siccum et sanguinem (в плоть и кровь – лат.)…
Г.Эйхгорст

…Недостаточно высказать новую идею, нужно еще высказать ее так, чтобы она произвела впечатление, и тому, кто этого достиг, принадлежит по праву и главная честь.
Ч. Дарвин

Рене Лаэннек родился 17 февраля 1781 года в приходе Св. Матфея в Кемпере (Южная Бретань) в семье Теофиля - Мари Лаэннека и Мишель-Габриэли-Фелиции, урожденной Guesdon старшим из трех детей: спустя год родился брат «Мишо» (Michel Jean Bonaventure Laennec, 1782-1810), потом сестра Мари (Marie-Anne Laennec,1785-?). Семья была довольно известной и состоятельной: дед по отцу Мишель-Мари-Александр Лаэннек был адвокатом, полковником Национальной гвардии, и мером Кемпера, дед по материнской линии Рене-Феликс Гюисдон был сенешалем (управляющим) местной знатной семьи.

Отец Лаеннека (Theophile-Marie Laennec, 1747-1836) (на бретонском диалекте фамилия читалась как «Леннек», что переводится как «читатель» или «ученый» ), родился 16 июля 1747 г. в имении Керлуанек. Его отец был адвокатом, мать Jeanne-Catherine Huchet, дочерью мэра небольшого городка вблизи Кемпера. Теофиль учился в иезуитском коллеже в Кемпере, затем в юридической школе в Ренне. Потом был адвокатом в Кемпере и Понт-Круа, затем юристом парламента Бретани в 1772,потом лейтенантом Адмиралтейства в Кемпере, и затем служил управляющим в той же семье, что и его тесть (http://www.bretagne.com/fr/culture_bretonne/histoire_de_bretagne/absolutisme_centralise/t_m_laennec). Он был легкомысленным, любвеобильным человеком (по легенде, уходил от жены накануне рождения первого сына-Рене), писал стихи, витал в эмпиреях и не слишком заботился о воспитании своих детей. Если ему и досталось какое-то наследство, то разумно им распорядиться Т.Лаэннек не смог… 15 ноября 1786 года мать Лаеннека умирает после рождения четвертого ребенка. Принято считать, что она болела туберкулезом (по преданию, три ее брата умерли молодыми от «чахотки», правда, в родословной Лаэннека мы никаких братьев не нашли…), и передала эту фатальную болезнь сыновьям, но есть и другое предположение - причиной ее гибели был родовой сепсис, «родовая горячка», весьма распространенная в то время. Как позднее написал выдающийся клиницист: «Если, например, начинает лихорадить роженица, то уже a priori гораздо вероятнее,что она заболела родильной лихорадкой, а не тифом» (М.Маттес,1936). … Быстро утешившийся после смерти жены, Теофиль-Мари на семейном совете был признан неподходящим для воспитания детей, что и определило их дальнейшую судьбу. В 1795 г. Теофиль Лаэннек женился на вдове эмигранта, некой герцогине Урвуа Женевьеве-Агнес Сант-Бедан. После реставрации Бурбонов в 1815 г. он из революционеров стал роялистом и вернулся к адвокатской практике (согласно легенде, он активно выступал против работорговли) и жил в шикарном особняке своей жены. Конъюнктурный приспособленец, колебавшийся вместе с политической ситуацией (то роялист, то якобинец, то почитатель Наполеона, то снова - короля), Теофиль-Мари Лаэннек пережил всех своих детей и умер 2 февраля 1836 года в возрасте 89 лет (!), но если бы не его великий сын, мы бы никогда о нем ничего не узнали, как, кстати говоря, и о многих других персонажах этой истории (http://alain.bugnicourt.free.fr/cyberbiologie/biogenepub/laennec.pdf).

Любопытно происхождение имени Лаеннека: Рене в честь деда, который был его крестным отцом, Гиацинт в честь крестной матери (сестра деда), Теофиль - Мари в честь отца. Обряд крещения совершил над своим племянником его дядя, молодой священник и доктор Сорбонны Жан-Мишель-Александр Лаеннек. Именно к нему на воспитание и попал после смерти матери маленький Рене вместе с младшим братом. Тут же он начал учиться, в том числе латинскому (на котором не только великолепно писал, но и говорил всю жизнь) и греческому языку. Кстати говоря, Ж.Лаэннек, ставший епископом, после начала Великой Французской революции эмигрировал в Англию и умер в 1800 г. в Саутгемптоне от туберкулеза. Этот факт, кажется, свидетельствует о туберкулезном роке, висевшем над семьей Лаэннеков (в 1810 г. от туберкулеза умрет младший брат Лаэннека – «Мишо»). Предрасполагало к болезни и телосложение Лаэннека: он был невысокого роста -160 см, субтильный, хрупкий, с тонкими чертами лица. «Маленький Лаэннек», «маленький профессор» - издевался над ним Ф.-В.Бруссе… Как тут не вспомнить А.Дюма-отца: «Люди всегда так – по самолюбию ближнего готовы бить топором, а когда их собственное самолюбие уколют иголкой, они вопят». Так «вопил» обидчик Лаэннека, Ф.Бруссе, когда «маленький профессор» назвал его «новый Парацельс»!

Отец Лаэннека, как было сказано, позже женился на вдове эмигранта, но заботиться о детях предоставил своим родственникам сразу после смерти жены. Спустя год и его младшего брата забрал к себе другой дядюшка, личность известная и примечательная. Гийом-Франсуа Лаэннек де Ренардье (Guillaume - François Laennec de la Renardais,1748-1822) был известным нантским врачом, главным врачом госпиталя L, Hotel Dieu и ректором местного университета, в 1795 г. – главный хирург армии побережья Бреста. Он учился медицине в университетах Монпелье и Парижа, а затем в Лондоне у знаменитого Д.Хантера (John Hunter,1728-1793). Г.Лаэннек имел четырех сыновей : двое - Кристоф и Эммануэль стали судьями, а двое -Ambroise-Françoise (1790-?) и Mériadec (1797-?)- врачами. Они оба с усердием освоили под руководством Рене аускультацию, а Mériadec оставался его другом до конца жизни, защитил диссертацию о стетоскопе («L'auscultation mediate peut-elle servir aux progres de la medecine pratique,1821»).

и с помощью этого инструмента подтвердил роковой диагноз у своего великого кузена…После смерти Р.Лаэннека М.Лаэннек был редактором издания его знаменитой книги. Любопытно, что директором колледжа, в котором учился Р.Лаэннек, был никто иной, как Ж. Фуше, впоследствии герцог Отрантский (Joseph Fouché, duc d'Otrante, 1759-1820), кровожадный якобинец и «четырежды министр» полиции при Наполеоне и Людовике XVIII!

Нет сомнения в том, что именно влияние Г.Лаэннека, выдающегося врача, эрудированного и волевого человека оказалось решающим для выбора профессии его знаменитым племянником. Рене не стал, вопреки воле Т.Лаэннека юристом или инженером, а избрал медицину (младший брат «Мишо» под давлением отца все-таки выбрал юриспруденцию). В отличие от Ж.Корвизара Р.Лаэннек был прилежным учеником, и в августе 1792 г. получил за усердие первый приз. Любопытно, что в 12 лет Р.Лаэннек уже переводил с латинского Вергилия! Считалось, что Р.Лаэннек настолько был увлечен учебой, что не замечал ничего вокруг. Это не так, в его жизни была настоящая любовь, некая Мари (Marie-Anne Clarisse d,Arthigue,?-1799). Уже был назначен день свадьбы, но скоротечная чахотка и здесь сделала свое черное дело … Лаэннеку выпало идти за гробом невесты, и это не последняя из его потерь…Ученичество Лаэннека пришлось на пору революции, с которой он столкнулся вплотную: на площади у дома Г.Лаэннека в Нанте была установлена гильотина и Лаэннек был свидетелем минимум 50 ужасных процедур обезглавливания (по департаменту Нижняя Луара (Нант) якобинцами было вынесено 3548 смертных приговоров)! Когда позднее его упрекали в излишнем роялизме, он, вероятно, вспоминал кровавые потоки, которые пролили «реформаторы» Франции с помощью гильотины…Гийом Лаэннек в это время стал военным врачом, а Рене в 1795 г. успешно закончил колледж и начал изучение медицины в натском госпитале L, Hotel Dieu. Активный, внимательный, честолюбивый – таким был Лаэннек-студент. Его интересы не ограничиваются медициной, он учится токарному делу, игре на флейте, танцует и пишет стихи! 29 cентября 1795 г. Лаэннек получает квалификацию ассистента хирурга III класса и тогда же производит свое первое вскрытие, а в 1797 г. в военном госпитале Бреста ему присваивается степень хирурга III класса. В 1798 г. Р.Лаэннек - «офицер здоровья II класса». В 1796 или 1798 г. Лаэннек перенес какую-то тяжелую болезнь, которая в разных источниках именуется то «тифоидной», то «желчной лихорадкой». Предполагается, что это могла быть и манифестация туберкулезного процесса в легких, однако, он быстро поправился и уже в 1800 г. в качестве военного хирурга участвует в военной экспедиции по подавлению очередного восстания шуанов в Вандее. После этого он написал шутливую поэму «Экспедиция» в стиле древних кельтских бардов! Р.Лаэннек публиковал исследования кельтского языка под прозрачным псевдонимом Cenneal (laenneC). По возвращении из экспедиции Лаэннек зачислен в госпиталь как военный хирург III класса. Г.Лаэннек упорно заставлял Теофиля Лаэннека финансировать дальнейшее обучение сына медицине . Получив от отца 600 франков, Рене пешком (!) отправляется в Париж, до которого он добирался 10 дней. Он становится студентом «Специальной школы здоровья», которая потом была переименована в Медицинскую школу (Ecole de Medicine ) и начал учебу под руководством Ж.Корвизара. По выражению биографа: «Лаэннек обладал всеми качествами для изучения медицины: расторопный, полный желания, с уже имевшимся опытом, четко мотивированный и напористый, энергичный и самоуверенный» (H.Reynolds,2004). Лаэннек многое успел: он продолжает изучать английский, немецкий, греческий и латинский языки, совершенствуется в патологической анатомии под руководством М.Биша и Г.Дюпюитрена. Среди других его учителей в «Практической школе» были известнейшие представители естествознания и медицины Франции того времени: Ф.Шосье (Françoise Chaussier,1746-1828), Н.Дейе (Nicolas Deyeux,1745-1837), П.Кабанис (Pierre Jean George Cabanis, 1757-1808), Ф.Пинель (Philippe Pinel,1745 -1826), Ж.-Ж. Леруа де Тилле (Jean-Jacgues Leroux de Tillets,1749-1832) и др., а Г.Л. Бейль стал его настоящим другом. Любопытно, что именно в «исполнении» Г.Бейля Лаэннек впервые увидел перкуссию и непосредственную аускультацию во время обучения у Корвизара (V.A. McKusick, 1958).

Практически сразу определились его главные научные интересы – патологическая анатомия и изучение клинико-анатомических корреляций. В июне 1802 г. выходит его первая работа, посвященная патологической анатомии болезней сердца (он описал оссификацию митрального клапана), в августе – знаменитая работа, посвященная патологии перитонита, которая считалась эпохальной. Всего он опубликовал более десяти работ в области патологической анатомии, но главная была еще впереди. В сентябре 1803 года Лаэннек был удостоен первой премии по хирургии и медицине, присужденной «Специальной Парижской школой». Его труды были замечены, и Лаэннека приглашают в качестве преподавателя в Societe d, Instruction Medicale. Вскоре он открывает небольшой частный курс (бесплатный!) по патологической анатомии в Ecole Pratigue. Близкий контакт с чахоточными больными и работа в секционном зале во времена, когда каждый третий парижанин умирал от туберкулеза, сама по себе была риском, а тут еще, к несчастью, и К.Биша, и брат Лаэннека Michaud, и Г.Бейль, в конечном счете, стали его жертвами. Лаэннек был со всех сторон окружен больными туберкулезом! Ему постоянно приходилось волноваться из-за очередной отцовской дотации, жилось тяжело - он вынужден был продать единственную свою ценность - фамильные золотые часы, часто ему приходилось из-за холода в комнате лежать, накрываясь пледом (камин нечем было топить), питались они с братом по-студенчески (приходили в местный кабачок со своим хлебом, так было дешевле!) и частенько недоедали. Но несмотря на все тяготы, в 1804 г. Лаэннек защитил диссертацию, посвященную доктрине Гиппократа (М.П.Кончаловский говорит о двух диссертациях Лаэннека - одна на латинском, другая на французском языке), и в этом же году он становится редактором «Журнала медицины, хирургии и фармакологии». Фактически Р.Лаэннек занял место Биша. В 1805 г. он выступил со своей патологоанатомической классификацией болезней, которая привела к длительному и агрессивному конфликту с Г.Дюпюитреном (A.Roguin,2006). В этом же году Р.Лаэннек во время торжеств по поводу коронации Наполеона был представлен римскому папе Пию VII (Gregorio Luigi Barnaba Chiaramonti,1742-1823), что для него, набожного католика было, безусловно, огромной честью. Его успехи, кроме таланта, складывались из интеллектуальной независимости, «индивидуалистического темперамента» и амбициозности. Но, конечно, играла роль и интеллектуальная среда того времени: Париж в 20-30 гг. XIX века был научной Меккой Европы. Играл роль толчок, который, как ни парадоксально, дала рождению новых идей кровавая революция, в том числе и в науке. Любопытно, что «вдохновенный поэт и флейтист» Лаэннек одновременно разделял идеи романтизма, царившие в музыке и литературе (он любил читать Байрона!) и научный энтузиазм Академии медицины Франции того времени! Вот что особенно примечательно: у истоков кровавой революции стояла группа писателей и ученых, которых называли «энциклопедисты». «Многие из них действительно высоко стояли на ступенях литературы и науки. Мир воздал им должное: учитывая большие таланты, простил эгоистичность и злость их тщеславия…Эти отцы атеизма обладали своим собственным фанатизмом, они научились бороться с монахами их же методами. Для восполнения недостатков аргументации в ход пошли интриги. К этой системе литературной монополии присоединились беспрестанная индустрия очернительства и дискредитации любыми способами тех, кто не вошел в их фракцию…» (Э.Берк,1996). Надо полагать, что Лаэннеку был несимпатичен и атеизм энциклопедистов и то, что их деятельность приближала крах монархии, но к счастью, он, как и Корвизар, старался держался подальше от политики. Начав свою карьеру как патолог, Р.Лаэннек произвел сотни аутопсий в госпиталях L, Hotel Dieu, St.-Sulpice и Charite. В своих патологических исследованиях Лаэннек, как и К.Биша, использовал лупу. Несмотря на все достижения, профессорского места Лаэннеку получить не удается, и больше десяти лет он фактически занимался тем, что в США называется «postdoctoral research» или «постдок». Это, наверное, было совсем не то, чего он желал. Что было причиной этого, неясно: возможно, плохо скрываемые роялистские убеждения Лаэннека, а может быть, «льющийся из него бурный поток идей» плохо сочетался с более размеренным течением французской науки или профессорское место освобождалось только со смертью кого-либо коллеги из научного сообщества (как во Французской Академии «бессмертных»)? Напряженная работа привела к усилению приступов болезни, и в 1805 г. Лаэннек берет первый тайм-аут по состоянию здоровья. Позже такие вынужденные «каникулы» стали повторяться с удручающим постоянством… Уехав на родину, он проводит время у своей родственницы м-м de Pompery, под чьим руководством осваивает бретонский диалект, а с другой кузиной Mari Andouyin разучивает бретонские танцы! В последующем он использовал каждую возможность совершенствоваться в бретонском диалекте, общаясь с земляками (в 1814 г. в госпитале Сальпетриер он лечил раненых и больных солдат-выходцев из Бретани). Но поразительно другое, при совсем не атлетическом телосложении и слабом здоровье он постоянно занимался физическими упражнениями, проводил в свободное время весь день на охоте, а зимой, в парижской квартире, что бы не потерять навык, упражнялся в стрельбе из духового ружья! Р.Лаэннек в одном из писем говорил, что на охоте, при бесконечной погоне за дичью по пересеченной местности, с тяжелым ружьем на плече, он совершенно не устает, а вернувшись в Париж, сразу ощущает утомление (H.Reynolds,2004)! После смерти брата Мишо (10 января 1810 г.) семья отца передала в собственность Лаэннеку небольшое имение в местечке Керлуанек, в Бретани. Он очень полюбил это место, хотя ему недолго пришлось отдыхать там. Примечательно, что Р.Лаэннек взялся за восстановление имения с той же методичной последовательностью, которая была свойственна ему и в занятиях наукой, однако ему понадобилось десять лет, чтобы привести Керлуанек в сносный вид. Он надстроил дом, пристроил к нему башню, упорядочил отношения с арендаторами и т.д. (J.Chaussy, 2010).

…Увлечение Лаэннека анатомией натолкнуло его на мысль о связи симптомов, отмеченных у больного при жизни, с патологическими процессами, обнаруженными при вскрытии, с «местом, где сидит болезнь» по Д.Морганьи. После того, как он оставил пост редактора «Журнала медицины, хирургии и фармакологии» в 1808 г., у него появилась и необходимость в частной практике, и время для нее. Его кабинет находился в Париже на улице Jardinet,5. На этой же улице в Латинском кваратале располагалась «Медицинская школа» - Ecole de Medicine. Частная практика, которой он активно занимался в 1808-1815 гг., давала ему достаточный годовой (называют сумму в 25000 франков, но это маловероятно) доход. Иногда Лаэннека называют лечащим врачом Наполеона (Г.Глязер,1968), но это заблуждение, хотя среди его пациентов были известные представители французской элиты того времени, например, герцогиня де Берри (Marie Caroline Ferdinande Louise, Duchesse de Berry, 1798 – 1870). Она была не только дочерью «короля двух Сицилий» Франциска I, но и женой сына короля французского Карла X, Шарля - Фердинанда и матерью наследника французского трона, особой эксцентричной, но очень влиятельной. Наверное, их знакомство, состоявшееся в 1822 г., сыграло роль в том, что вскоре (31 июля 1822 г., инаугурация 2 декабря 1822 г.) Р. Лаэннек был избран профессором Коллеж де Франс вместо умершего профессора медицины, физики и гигиены и бывшего лейб-медика Наполеона, Ж.Галле (Jean Noel Hallé,1754-1822). Примечательно, что Галле, «ординарный врач Наполеона, перестал являться к нему с того дня, как однажды Наполеон вздумал потянуть его за уши. «Мне больно, государь!», - с досадой воскликнул Галле и демонстративно вышел из комнаты. В качестве члена института и профессора Коллеж де Франс он продолжал, однако получать оклад в 15000 франков» (Ф.Массон,1996).Любопытно, что на надгробии Лаэннека указано, что он был лечащим врачом именно герцогини де Берри ! Какой роялизм! Лечил он и дядю Наполеона, кардинала Ж.Феша (Josef Fesch,1763-1839). Очень могущественная фигура: архиепископ Лиона и Парижа, кардинал, посланник Франции в Ватикане, Ж.Феш венчал Наполеона с Жозефиной и Марией-Луизой и крестил его сына. Он был графом и сенатором и распоряжался духовными благотворительными суммами. Ж.Феш был главным финансовым советником семьи Бонапартов, что, однако, не спасло его от немилости Наполеона и опалы в 1814 году, вследствие чего он укрылся в Ватикане и был он пациентом Лаэннека, вероятно, недолго. Примечательно, что примерно набожный Р.Лаэннек вообще был популярным врачом среди представителей католического клира. С охотой он лечил и земляков-бретонцев, живших в Париже. Обращались к нему и представители светского общества: он лечил видного французского политического деятеля, дипломата и писателя, Ф.- Р.Шатобриана (François-René, vicomte de Chateaubriand,1768-1848) и его жену, С.де Шатобриан (Celeste Buisson de Chateaubriand,1774-1847) и, наконец, знаменитую мадам де Сталь (Anna Louise Germain de Staёl-Holstein,1766-1817). Она была дочерью известного финансиста Ж.Неккера, жена которого С. Неккер основала госпиталь, где работал Лаэннек. Ж. де Сталь, кстати говоря, была яростной противницей Наполеона, и подобная пациентка едва ли добавляла симпатий императора к Лаэннеку при всех его достижениях! Известно, что Лаэннек при Наполеоне так и не смог получить вожделенного профессорского места! Но пациентами Лаэннека были и неимущие: парижские госпитали того времени и были предназначены, прежде всего, для бедных. Лаэннеку, вероятно, приходилось часто переодеваться, нельзя же, право, было ехать к Селесте де Шатобриан в том же сюртуке, в котором он осматривал туберкулезных больных, часто завшивленных и грязных (спустя полвека среди пациентов знаменитого дерматолога, венского клинициста Ф.Гебры 90% имели вшей)! Кстати говоря, еще один довод в пользу необходимости стетоскопа (и чем длиннее, тем лучше!) В 1809 г. «Школа здоровья» стала «Медицинским факультетом», и Лаэннек был избран его членом. Уже в 1810 г. Ж.Кювье назвал имя Р.Лаэннека в числе ведущих патологов Франции наряду с А.Порталем, М.Биша, Г.Дюпюитреном, Ж. Корвизаром и Г.Бейлем. Заслуженный авторитет позволил Лаэннеку стать автором 15 статей в фундаментальном «Словаре медицинских наук» (W.Thayer,1919), но признание его достижений как клинициста все никак не приходило ( в отличие от Корвизара он не был конформистом!). И только после падения Наполеона, 5 июня (по некоторым данным, в сентябре) 1816 года (в мае умер его предшественник на этом посту и друг, Г.Л.Бейль) он был назначен главным врачом госпиталя Неккера, который к этому времени утратил свою славу, но здесь у Лаэннека появилась возможность проведения клинических занятий со студентами. Госпиталь имел 100 мужских и женских мест, в год через него проходило около 1000 больных , 20% из которых умирало (обычная смертность парижских госпиталей в 1816-1823 гг.). Во время работы в госпитале Лаэннек и совершил открытие, обессмертившее его имя, у которого была небольшая предыстория… В сентябре 1816 года, проходя по парку Лувра, Лаэннек заметил группу играющих детей. Суть игры была проста: один прикладывал ухо к концу деревянной балки, а другой царапал противоположный конец и до уха слушающего эти звуки прекрасно доносились. В фильме «Docteur Laennec»(1949) показано, как сам Лаэннек прикладывает ухо к балке и поражается тому, как хорошо слышно. Днем позже, во время частного визита к молодой больной, страдавшей избыточной массой тела и неким сердечным недугом, Лаеннек ни пальпацией, ни перкуссией не смог выявить никаких отклонений, а его католическое воспитание и конфузливость пациентки не давали ему возможности прибегнуть к непосредственному выслушмванию (R. Major, 1954). Но «великий наблюдатель» Лаеннек, вспомнив игру детей, свернул несколько листов бумаги (сколько точно неизвестно, 1, 3 или 24 !), приложил конец рулона к области сердца больной и поразился тому, как хорошо проводятся звуки!

Лаэннек продемонстрировал редкую наблюдательность! «Я тогда же подумал, пишет он,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине» (A.Roguin,2006). Биограф, однако, не без сомнения задает вопрос: существовали на самом деле играющие дети и кто реально был первым пациентом ? Известная картина Р.Тома, где изображен Лаэннек, выслушивающий девочку-подростка, явно апокрифична, но часто приводится в работах о нем. Примечательно, что на другой картине Т.Шартрана, где Лаэннек выслушивает изможденного больного в госпитале Неккера, он почему-то слушает его ухом, держа стетоскоп в руке!

Парадокс состоял в том, что Лаэннек использовал первый стетоскоп для диагностики болезни сердца, но именно в это области его достижения оказались весьма скромными! Кстати говоря, согласно легенде, первой пациенткой, которую Лаэннек выслушал с помощью нового инструмента, была сорокалетняя Mari-Melanie Basset, и только благодаря этому ее имя сохранилось в истории!
…На следующий день, 13 сентября (?) 1816 г., Лаэннек сообщил об этом эпизоде студентам и даже показал бумажный рулон, перевязанный на концах и в середине ниткой. Существует версия,

что первый «стетоскоп» представлял собой рулон (24 листа) «мятой» бумаги, свернутой из трех записных книжек длиной 30 см и диаметром 3,5 см, причем одна сторона бумаги была смазана клеем (P.Sheldon, J.Doe,1935). Поняв скоро, что бумага материал негигиеничный и недолговечный, Лаэннек начал эспериментировать с различными материалами: металл, стекло, кожа, различные сорта дерева. Он даже пробовал использовать в качестве стетоскопа старый гобой (!), принадлежавший его кузену (J.Pinkerton,1981). Поскольку Лаэннек в соответствии с представлениями своего времени, полагал, что звук лучше проводится плотным телом, он стремился свернуть рулон из бумаги очень туго, без просвета в центре. Он сначала склеивал листы клеем, а первые модели стетоскопов делал сплошными, и только позже понял значение апертуры, центрального канала, который проводил звук через воздушный столб. На это вопрос пытались ответить многие врачи, но ответ на него был достаточно прост - «цель стетоскопа - н е у с и л и в а т ь проводимые им звуки, а доставить их выслушивающему уху н е о с л а б л е н н ы м и» (Д.Д.Плетнев,1922). А вот что является проводником звука, стенки стетоскопа или воздушный столб, тогда было вовсе не праздным вопросом: если стенки, то тогда играет роль материал, из которого сделан стетоскоп, если столб воздуха, то имеет значение сечение просвета и длина трубки. В конце-концов, был найден компромисс: стенки играют роль, ведь сплошные стетоскопы неплохо проводят звук, но и столб воздуха не безразличен для проведения звука. Много позже это доказал Р.Гейгель: при выслушивании тиканья карманных часов полым и сплошным стетоскопом в первом случае звук был слышан на большем расстоянии, чем во втором, но если закрыть отверстие в трубке стетоскопа ватой, то расстояние проведения звука существенно уменьшалось. Р.Гейгель считал, что полые стетоскопы легче (в силу меньшей массы) приводятся в колебание, и потому звук проводится лучше (Д.Д.Плетнев,1922). Но тогда мало были распространены бинаурикулярные стетоскопы и сделаны они были из одного материала (металл и каучук), а в наше время большее значение придается конструкции головки инструмента и длине трубок, чем остальным параметрам стетоскопа. Но тогда Лаэннек этого предвидеть не мог: он считал, что стетоскоп усиливает, а не только проводит звук.

Остановился он на легком дереве (каштан, орех), причем первые образцы нового инструмента собственноручно были выточены им на токарном станке.

Не очень понятно, правда, владел он им до того, вытачивая флейты, или специально научился для изготовления стетоскопов. Варьировался не только материал, но и размеры стетоскопа: от 45 см первоначальной длины и 4 см в диаметре он уменьшился до 33, затем 25 и 3,5 см соответственно. Центральное отверстие оставалось неизменным – около сантиметра. Стетоскоп состоял из 3-х частей: он разбирался посредине и конец, обращенный к пациенту, имел съемный обтуратор, который вынимался при аускультации легких и вставлялся, когда выслушивалось сердце. Сначала на грудном конце инструмента Лаэннек сделал коническую выемку, куда вставлялся обтуратор, а затем сменил ее на параболическую (когда обтуратор вынимался, выемка играла роль резонатора). Лаэннек полагал все-таки, что дыхательные шумы из груди пациента передаются к уху врача не по дереву, а через столб воздуха в канале инструмента, поэтому для легких и было предназначено воронкообразное расширение при удалении обтуратора, а звуки сердца, сопровождаемые колебаниями передней грудной стенки, по его мнению, лучше передаются по дереву, и канал в этом случае можно было сузить. В случае если худоба больного приводила к западению межреберий, герметичного соприкосновения стетоскопа с поверхностью тела достичь не удавалось, и Лаэннек предлагал в этих случаях помещать в межреберья корпию, чтобы выровнять поверхность! Физические представления Лаэннека были традиционны для того времени: считалось, что металл и стекло лучше передают звук, поэтому сначала он экспериментировал именно с этими материалами, и только потом пришел к деревянной модели. Его инструмент следовало держать в руке легко, как «перо при письме», а руку плотно прижимать к телу больного, контролируя равномерность прилегания стетоскопа. Лаэннек первым разработал методику определения голосового дрожания, он заставлял больного менять темп и глубину дыхания и поворачивать голову в сторону от врача, дабы «пыхтение» больного не заглушало дыхательные шумы (ведь второе ухо врача любые посторонние звуки воспринимало очень хорошо, и они могли заглушать нужное)! В начале первого тома книги Лаэннек говорил о необходимости приобретения навыка выслушивания, без которого врач ничего не услышит. Лаэннек, обладая тонким слухом, «развертывал …звуковую вселенную, опираясь на дифференцированный вокабулярий ощущений и на многочисленные метафоры в сравнении с повседневным опытом» (Й.Лахмунд, 2008). Он подходил к аускультации с учетом геометрии тела: заболевание фиксировалось «привязкой» к определенному участку тела. Данные аускультации и патологоанатомические результаты он всегда снабжал указанием точек, в которых физикально обнаруживался тот или иной признак. Он пытался определить и глубину расположения патологического очага: если стетоскоп вибрирует при выслушивании хрипов – очаг близко, если слышны только звуки – глубоко и т.д. Ясно, что только в госпитале, где много пациентов и есть возможность проведения вскрытия, можно было отработать навыки аускультации. Нам сейчас и представить невозможно, каких трудов стоило убедить врачей сначала воспользоваться стетоскопом, а потом (и это было самое сложное!) дать им понять, что то, что они слышат – не артефакты, и, наконец, разобраться в этой «вселенной» звуков. Конечно, Лаэннек использовал литературные источники с точки зрения личного клинического опыта, а потому книга неизбежно приобрела достаточно субъективную окраску, что нравилось далеко не всем, особенно если учесть, что звуки, которые он описал, слышали очень немногие. Оно и неудивительно, попробуйте прослушать больного через твердый стетоскоп (кое-где они еще сохранились) и поделитесь ощущениями! Первых больных Лаэннек выслушивал в присутствии свидетелей, которые тоже прикладывали ухо к инструменту, дабы потом подтвердить, что Лаэннек ничего не придумал. Сначала он довольно оптимистично утверждал, что освоить выслушивание можно за неделю, но уже во втором издании книги признал, что этот срок явно недостаточен! Й.Шкода спустя полтора десятка лет говорил, что словам Лаэннека о возможности научиться аускультации в госпитале за неделю «еще никто не нашел подтверждения» (J.Skoda,1839). И еще одно обстоятельство: сначала аускультации либо обучались в Париже, либо обучившиеся там проводили дома своеобразный «мастер-класс». И наверняка, начинающие «стетоскописты» сталкивались с проблемой, точно обозначенной современным специалистом: «…разнообразие выслушиваемых феноменов,- семиологически столь разнородных,- возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимания начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, приводит его в смятение, обусловленное некритической гиперакузией» (В.Йонаш,1968). Понятно, что аускультацию и сам Лаэннек, поначалу не отдававший себе отчет в этих сложностях, и его последователи пытались сделать максимально более точной, и в тоже время доступной для широкой массы врачей, что удалось далеко не сразу…

Три тысячи больных и шестьсот вскрытий (из них 200 туберкулезных больных) – таков итог работы Лаэннека с новым инструментом, который сначала назывался «baton» –«жезл», «sonometer» - «звукометр», «медицинский рожок», «pectorilogue» или просто «le cylindre» - «цилиндр». Увлеченного стетоскопом Лаэннека студенты называли «цилиндроманьяком» (E.Bedford,1972)! Г. Лаэннек советовал назвать инструмент «thoracicоscope», но такая смесь латинского и греческого не понравилась изобретателю-ригористу и он выбрал название, которым мы пользуемся и поныне - «стетоскоп» (буквальный перевод с греческого –«осматриватель груди»). После того, как он получил достаточное количество данных, Лаэннек развернул бурную деятельность, стремясь ознакомить ученых и врачей с новым методом диагностики: 5 февраля 1818 г. он выступает с сообщением о своем методе в «Societe de l,Ecole» , 28 февраля читает доклад « L'art d'explorer les maladies du thorax au moyen de l'auscultation» («Искусство изучения болезней груди с помощью аускультации») в Академии наук. Сообщение было встречено довольно вяло, и сохранялось только в записи секретаря, пока в 1820 г. не было издано в «Mem. de l'Acad. roy. d. sc. de i'Inst. de France» уже после первого издания книги Лаэннека. 1 мая 1818 года Лаэннек прочел в «Societe de l,Еcole» лекцию о стетоскопе, лекции повторились 11 и 14 мая, а 29 июня 1818 г. он представил результаты своей работы Академии медицины. Его результаты проверяла комиссия в составе пожизненного президента Королевской Академии медицины, видного анатома и историка медицины А.Порталя (Antoin Portal,1742-1832), и известнейших хирургов того времени Ф. Пеллетана (Philippe-Jean Pelletan,1747-1829) и П.Перси (Pierre-François Percy,1754-1825). И вот что любопытно: авторитетные эксперты, представители «старой врачебной гвардии», пришли к заключению, что с помощью стетоскопа «поразительно просто и легко отличаются некоторые признаки изменения в легких, которые нельзя даже было подозревать при настоящем состоянии медицины» (подразумевается «пекторилоквия» - «грудной голос»), и что «возможность получить при помощи аускультации признаки болезней легких и сердца, по меньшей мере, сильно вероятна» (В.Ф.Симонович,1929). И действительно, стетоскоп не только давал возможность локализовать звуки сердца и легких, но и позволял «добраться» туда, где выслушивание ухом было просто невозможно: верхушки легких, межлопаточная, над- и подключичная и подмышечная области, не говоря уже о возможности изолированного выслушивания различных точек сердца. Уже 27 июня 1818 года один из учеников Лаэннека, Beaugendr защитил диссертацию о стетоскопе, вероятно, первую из подобных работ, защищенных в это время. В августе 1819 года вышло первое издание книги Лаэннека «De L,Auscultation mediate,ou traite du diagnostic des maladies des poumons et du Coeur,fonde princialement sur ce nouveau moyen d,exploration» тиражом 2100 экземпляров, затем второй выпуск – 1500 экземпляров, в 1826 г.- второе, тиражом 2400 экземпляров. К каждому экземпляру первого издания стоимостью 13 франков был приложен стетоскоп, который стоил 2,5 франка (сейчас на аукционе в Париже стетоскоп, изготовленный Лаэннеком, продается за 6500 евро!). Говорят, что все первые стетоскопы изготовил сам Лаэннек! В это невозможно поверить, ведь это 3600 штук, и надо было еще просверлить отверстие и покрыть изделие лаком. Титанический труд! Стетоскоп, книга Лаэннека и его биография в 1818-19 г. и позднее становятся предметом пристального внимания, особенно в Англии. Отзывы отнюдь не все были доброжелательными, звучали и ядовитые насмешки, Лаэннека с утрированно длинным стетоскопом рисовали на карикатурах, а врачи «старой» школы нападали на его изобретения из опасения, что аускультация войдет в моду и заставит врачей «позабыть святые гиппократовские традиции». На это Лаэннек не без сарказма отвечал: «Мне очень нравится, когда говорят о неудобствах того механического метода, который заставляет врачей отойти от искусных догадок о диагнозе по пульсу, языку и экскрементам. Это все равно, что отказаться ехать в Париж в кабриолете из страха потерять привычку осторожно идти на цыпочках, чтобы не запачкаться» (Г.Эйхгорст,1882) . Любопытная деталь: Лаэннек, несомненный новатор, автор «продвинутого» диагностического метода, был в политическом плане консерватором, сторонником скомпрометировавшей себя во всех отношениях королевской власти, которая, однако, была легитимной в отличие от «выскочки» Наполеона (H.Reуnolds,2004).

…Построение книги Лаэннека традиционно: она состоит из двух томов, 4-х частей и 52 глав (21 – болезни легких,8 - система кровообращения, 23 – болезни сердца). Любопытно, что Лаэннек в предисловии высказал опасение, что аускультация встретит такие же препятствия, как и перкуссия Ауэнбруггера! На самом деле его детищу повезло значительно больше. Надо сказать, что Лаэннек был жестким критиком, и от него доставалось и гуморальной теории медицины, и самому…Гиппократу, а что уж говорить о Биша и Бейле! Книга Лаэннека «многослойна» - в ней как бы скрыты две: руководство по аускультации и клинико-патологический трактат, что, собственно говоря, подметил еще Д.Форбс. Лаэннек стоял перед трудной задачей: «нозографическое» изложение внутренних болезней, выделение нозологических единиц, которое является важнейшей предпосылкой диагностики и до него и после встречало огромные, часто непреодолимые сложности. В первой половине XIX века, когда эмпирия царствовала безраздельно, основой для выделения болезни могли быть или демонстративный симптом, или симптомокомплекс (лихорадки, например). Особенно это проявлялось в клинике внутренних, а позже и нервных болезней. А Лаэннеку и того сложнее было, он подходил к диагнозу с анатомической «стороны», нащупывая связь прижизненных проявлений и посмертно обнаруженных., он, если так можно выразиться, навешивал «диагностические этикетки» (М.Б.Кроль) на каждое обнаруженное в органе изменение, на что справедливо указывали позже Й.Шкода и П.Нимейер. Это было данью времени, что вовсе не девальвирует его заслуг.

…Р.Лаэннек указывает имя, возраст, пол и происхождение пациентов иногда персонально. Благодаря этому мы знаем, что одним из первых пациентов, у которых Лаэннек обнаружил атрофический цирроз, был 47-летний любитель выпить Жан Эдме, поступивший в госпиталь Неккера с отеками и плевритом в марте 1819 года. Спустя два месяца его состояние ухудшилось: увеличились отеки и асцит, развилась олигурия. У пациента был еще и туберкулез. А на секции Лаэннек обнаружил «…вовлечение печени в удовлетворение человеческих пороков…» - «маленькую, рыжую печень», что и дало название болезни. «Когда видишь такую печень при аутопсии,- пишет современный клиницист, -то не можешь отделаться от вопроса, не почему человек умер, а как он жил с такой печенью. Поразительно, ни один орган, ни почки, нисердце, ни легкие не могут при жизни дойти до такого состояния» (Б.И.Шулутко,1995). Интересно, а приходила ли такая мысль красноречивому и впечатлительному Лаэннеку, ведь в некоторых случаях он комментирует секционные находки даже с иронией!

Не все пациенты (к счастью!) умирали, 50 описаны как продолжавшие лечиться. Результаты секций описаны в стиле Д.Морганьи: комплексные, систематизированные и очень детальные - Р.Лаэннек обязательно вскрывал три полости. Изложение результатов вскрытия у Лаэннека может занимать до 15 страниц, причем он всегда указывал, через сколько часов после смерти проводится аутопсия, и понятно почему - для него принципиально важным было показать, что изменения в органах вызваны болезнью, а не возникли при посмертном аутолизе. Р.Лаэннек впервые описал гангрену легкого (на фоне пневмонии, вызванной клебсиеллой?) у алкоголика и бронхоэктазы. Аутопсия не всегда выполнялась самим Лаэннеком, иногда ее производил его помощник, будущий профессор клиники Шарите, Ж.Кайоль (Jean-Bruno Cayol,1787-1856), который первым заметил на вскрытии бронхоэктазы у больного в 1808 году и обратил на это внимание Лаэннека. Упоминая и высказывая благодарность своим студентам и помощникам, Лаэннек, тем не менее, везде говорит от первого лица: «Я увидел, я слышу, я нахожу, я думаю». Примечательно, что Лаэннек проводил диагностику и на трупах: сукуссию (К.Биша таким образом еще до вскрытия обнаруживал наличие жидкости в плевральной полости), введение воздуха в трахею для обнаружения бронхоплеврального свища и т.д. И.Баас (Johann Hermann Baas,1838-1909) позднее иронически заметил, что Лаэннек смотрел на больного как на невскрытый труп (J.Baas,1883)!

Примечательно, что и для Лаэннека-патолога и для Лаэннека-клинициста имели значение и зрение (он носил очки), и изощренный слух! Именно Лаэннек первым указал, что «бугорок» (туберкул) - суть всех изменений, вызываемых чахоткой, хотя сам термин «туберкулез» предложил Г.Бейль. Лаэннек блестяще описал патологию меланомы, и именно ему мы обязаны описанием везикулярного, бронхиального и пуэрильного дыхания, крепитации, влажных (бульканье) и звучных хрипов ( Le râle tracheal), голосового дрожания, эгофонии, шума трения плевры («шум трения новой кожи»), шума падающей капли (Лаэннек употреблял термин « tintement metalligue» - «металлическое звяканье») при пиопневмотораксе и т.д. Всего семьдесят лет назад выдающийся терапевт писал: «Поразительно, что еще до сих пор мы руководствуемся в клинике теми данными, теми феноменами или признаками, которые были установлены больше 100 лет назад французским ученым, клиницистом - анатомом Лаэннеком. Странно видеть, как в руководствах и во всех новейших книгах, которые составляются по методике исследования больного человека, все авторы повторяют то, что описал Лаэннек, особенно по отношению к болезням органов дыхания, в частности, по отношению к пневмонии» (М.П.Кончаловский, 1937). Но и сегодня перкуторные и аускультативные данные, использованные Лаэннеком при диагностике пневмонии, относятся к «золотому стандарту» диагностики болезни (Б.Л.Шулутко, 2008)! Именно Лаэннек описал четыре стадии пневмонии (прилива, красного и серого опеченения, разрешения) и сопоставил их с клиникой: крепитация indux-бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии - крепитация redux. Он считал, что пекторилоквия («грудной голос») - бесспорный признак наличия туберкул, а эгофония («козлиный голос») - говорит о наличии в груди жидкости. Лаэннек вообще был мастер изобретения новых терминов: «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «голосовое дрожание», «крепитация», которую он сравнивал с треском соли на раскаленной сковороде, «звук треснувшего горшка», «эгофония», «амфорическое дыхание», «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», « шум дуновения», «шум терпуга» (напильника), «шум пилы», «шум раздувательного меха», «удушающий катар» и др. Вместе с крепитацией он описал «поздний инспираторный писк»-«le cri d,un petit oiseau»- «щебет мелкой лесной птички» (П.Гутман,1881) и прерывистое (саккадированное) дыхание – «respiration saccadée».Р. Лаэннек первым изучил эмфизему легких как болезнь с определенной клинической картиной, и описал клинику бронхоэктатической болезни. Он выделил все известные сейчас формы спонтанного пневмоторакса и клинику серозно-фибринозного плеврита. Определив перкуссией верхнюю границу экссудата, позже названную линией Дамуазо -Эллиса, Лаэннек утверждал, что и над ней имеется тонкий слой жидкости (Ф.А.Михайлов,1967,1981). Он дал классическое описание аускультативной картины каверн и утверждал, что слышал над ними «сотрясательный шум». Он подметил, что при раке легкого перкуссия и аускультация немного дают в диагностическом плане (симптом «ни привета, ни ответа» по Ф.Г.Яновскому) и показал, что в отличие от чахотки, кахексия и лихорадка при раке встречаются редко. Р.Лаэннек правильно объяснил появление бронхиального дыхания при пневмонии хорошим проведением звука через уплотненную ткань от крупных бронхов, причем считал, что усиление бронхофонии над кавернами - «пекторилоквия» отличается от усиления над уплотненным легким. Лаэннек первым применил аускультоперкуссию. Любопытно, что он использовал стетоскоп в качестве импровизированного перкуссионного молотка (P.Piorry,1828)! При этом Лаэннек видел и ограниченность перкуссии при инфаркте легкого: “Запружение при гемоптоэ не может быть распознано посредством постукивания, так как обыкновенно оно занимает слишком малое протяжение» (Г.Эйхгорcт,1882). Он описал «frottement accendent» - смещение звука при аускультации шума трения плевры (при выслушивании шум трения плевры как бы смещается вверх-вниз). Он слышал при «капиллярном» бронхите трескучие хрипы, которые он сравнил с треском соли на раскаленной плите. Ч.Вильямс сравнивал их и крепитацию (как и М.Винтрих) с потиранием над ухом волос или бороды. Именно Лаэннек указал на связь размеров сердца взрослого человека со сжатой в кулак рукой. «В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего края грудины, передает на переднюю поверхность грудной клетки ощущение движения,соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа»,- так описывает Лаэннек верхушечный толчок. Примечательно, что в отличие от английских коллег, Лаэннек не считал пульс, а пытался определить его характеристики, что удивительно, поскольку он стремился к педантичной точности, а «качества» пульса вещь субъективная. Историки медицины с сожалением отмечают, что Лаэннек не достиг в аускультации сердца того, что удалось ему при патологии легких. Некоторые называют это даже трагическим обстоятельством. Наверное, это произошло потому, что он был «слишком анатом»! Однако он, задолго до У.Стокса и других исследователей, постулировал: «Если бы мышца сердца была здорова, пороки сердца не оказывали бы большого влияния на кровообращение». Поняв, что пульсация сонной артерии совпадает с первым тоном, Лаэннек предположил, что его источником является сократившаяся мышца левого желудочка (R. Rullière,1981). Он слишком прямолинейно уподобил миокард скелетной мышце. Лаэннек во время пребывания в Бретани в 1819-1822 гг. выслушивал мышцы больного столбняком, и женщины страдавшей каталепсией! Эти наблюдения стали предметом его доклада в Академии медицины 19 апреля 1825 г. Имея в распоряжении лишь часы и стетоскоп, Лаэннек терпеливо выслушивал сердце, пытаясь определить, в течение какого времени сокращаются желудочки и предсердия. Он был впечатлен опытами своего английского друга (изобретатель первого перкуссионного молотка!), шотладского военного врача , учившегося у него в 1825 году, Д.Бэрри ( sir David Barry,1780-1836), который изучал влияние атмосферного давления на сердечно-сосудистую систенму лошади и собаки. Р.Лаэннек полагал, что тоны сердца образуются в результате сокращения желудочков и предсердий. Любопытно, что У.Стокс, в своей работе о стетоскопе 1825 г., называл первым тоном тот, который мы именуем вторым и наоборот, также их именовал и Г.И.Сокольский (1836). Лаэннек иногда высказывается очень невнятно: говоря о признаках гипертрофии правого и левого желудочка, он утверждал, что разницы нет, но в первом случае желудочек сокращается «более мягко», чем во втором. Он, конечно, слышал сердечные шумы, но не был уверен в их диагностическом значении. Лаэннек связывал шумы с поражением клапанов, но поскольку встречал такое нечасто (?), то уделил вопросу немного внимания. Вообще он полагал, что шумы обуславливаются «судорогой» сердечной мышцы (!?). Об этом в 1824 г.подробно написал ученик и младший коллега Лаэннека по госпиталю Неккера В.Коллин (Victor Cоllin,1796-1830), «имя которого вошло в пантеон пионеров стетоскопа». Любопытно, что в 1824 г. Коллин описал новый симптом – «шум новой кожи», который позволял диагностировать перикардит до появления выпота. Как ни странно, но на это никто не обратил внимания, а Лаэннек даже не включил этот симптом во второе издание своей книги! Этот симптом знали выдающие клиницисты Бертин, Андраль и Луи, но диагностического значения ему не предавали. На самом деле, пишет выдающийся знаток проблемы: «Шум трения перикарда редко носит настолько своеобразный характер, что его невозможно спутать с другими шумами» (З.М.Волынский,1969). Поскольку Лаэннек имел дело с большим количеством больных туберкулезом, велика вероятность, что часто он слышал функциональные (анемические, лихорадочные) сердечные шумы, а на вскрытии, естественно, в сердце никаких изменений не находил. И Лаэннек и его ученик, A. Tolmouche, защитившый в 1820 г. докторские тезисы о значении симптомов в диагностике сердечных болезней, настаивали на том, что значение имеют «единственно постоянные и патогномоничные признаки». Сердечные шумы, парадоксальным образом сюда не относились! Даже слыша очевидный шум при митральном стенозе, подтвержденным на вскрытии, Лаэннек объяснял его расширением левого предсердия. С другой стороны, когда Ж.де Кергарадек обнаружил сосудистый (плацентарный) шум, то это, как ни странно, еще больше обесценило для Лаэннека диагностическое значение сердечных шумов. Он отрицал и значение шума трения перикарда. Перикардит был тогда частым осложнением туберкулеза и невозможно допустить, что Лаэннек не слышал его, но как диагностический признак не оценил! Лаэннек много места уделял гипертрофии миокарда. Считают, что его музыкальная одаренность заставляла его исследовать тонкие соотношения между громкостью и силой тонов сердца, но вновь по аналогии со скелетной мышцей. Р.Лаэннек придерживался принципа: «один признак- суть определенный вид повреждения». Отсюда эти тонкие образные сравнения в названии симптомов и поиски анатомического соответствия им. В сердечной патологии Лаэннек такое соответствие находил далеко не всегда и отбрасывал такой симптом как “ложноположительный» (E.Bedford,1972, J.Daffin,1989).

Аксиомой считается, что Лаэннек был болен туберкулезом, но вопрос состоит в том, когда он им заразился? Существует легенда (с его слов), что в 1803 г., распиливая туберкулезный позвонок, он поранил палец, и там скоро возник типичный туберкул, который он прижег раствором сурьмы и все, как - будто, прошло (T.Daniel,2004). Надо думать, что на самом деле возможностей заразиться туберкулезом у него, как уже было сказано, существовало множество: мать, дядя, невеста, брат, Биша, Бейль, многочисленные вскрытия трупов туберкулезных больных. Не зная этиологии страдания, врачи пренебрегали элементарными мерами безопасности, да и что, собственно говоря, они могли предпринять, ведь тогдашние анатомические театры были истинными «домами смерти» (вспомните судьбу И.Земмельвейса, Я.Коллечки или тургеневского Базарова, да и нередкие заболевания туберкулезом у современных судебных экспертов или патологов)! Известно несколько эпизодов обострения болезни Лаэннека - в 1805, 1813, 1815,1819 и 1826 гг. Примечательно, что хотя сделана попытка объяснить эти обострения, по крайней мере, на первом этапе, психосоматическими причинами, в основе которых лежали конфликтные ситуации с отцом, Г.Дюпюитреном, Ф.Бруссе и т.д. (R.Keers,1981), сам Лаэннек считал, что именно отрицательные эмоции провоцируют обострения чахотки. Как бы то ни было, но он обладал потрясающей работоспособностью и, выражаясь образно, «жег свечу с двух концов»! После того как он сдал рукопись для второго издания своей книги (апрель 1826 г.), наступила терминальная стадия болезни… Хотя Лаэннек критиковал «кровопролития» Ф.Бруссе, ему самому было произведено, по меньшей мере, 93 венесекции! Примечательно, что при определении показаний к кровопусканию Лаэннек опирался на аускультацию тонов сердца, а не на наполнение пульса, как тогда было принято. Резко приглушенные тоны – противопоказание к кровопусканию, считал он. К его постоянному кашлю присоединилась лихорадка, быстрая потеря массы тела, которая снизилась до 40 кг, и постоянная диаррея (H.Reynolds,1981, J.Daffin,2001), что тогда считалось зловещим признаком туберкулезного поражения кишечника. Его племянник, М.Лаэннек при аускультации обнаружил явные аускультативные симптомы, которые Лаэннек относил к туберкулезу, а во время обострения 1819 г. он слышал только пуэрильное (наверное, бронхиальное ) дыхание, но оно на легочных верхушках тогда трактовалось как признак чахотки! 30 мая 1826 г. Р.Лаэннек в сопровождении жены в последний раз уехал на родину ( 16 декабря 1824 г. в мэрии шестого округа Парижа и церкви Сен-Сюльпис был зарегистрирован его брак с Ж.Гвишар, вдовой Арго ( Jacguette Guichard,1779-1847),которая была его экономкой, их единственный ребенок родился недоношенным в мае 1825 г. и умер…). Путешествие было тяжелым, но на этот раз живительный климат родной Бретани не помог, и 13 августа 1826 г. Лаэннек умер. Он оставил племяннику свою книгу и стетоскоп, сказав:«это мое главное наследство»…

…Книга Лаэннека во Франции не нашла большого числа поклонников. Яростно нападал на нее Ф.Бруссе (François-Joseph-Victor Broussais,1772-1838), между прочим, земляк Лаэннека. Последний, в свою очередь, критиковал доктрину Бруссе о «раздражении» желудочно-кишечного тракта, лежащего якобы в основе любой болезни и сравнивал Бруссе с …Парацельсом! «Между клиникой Шарите и Валь де Грасом, где царил Ф.Бруссе, развернулась настоящая война», стоившая Лаэннеку последнего здоровья. Ф.Бруссе,перефразируя С.П.Боткина,- «…видел - что ожидал увидеть, находил - что хотел найти, и считал доказанным то, что других, более спокойных наблюдателей вовсе не убеждало» (С.П.Боткин,1885)! Примечательно, что в 1879 г. один из парижских госпиталей назвали именем Лаэннека фото,

а спустя несколько лет переименовали его в госпиталь Бруссе! Не очень удачная попытка «примирить» посмертно двух ярких клиницистов, но полных антиподов - патолога Лаэннека и «физиолога» Бруссе! Продавался труд Лаэннека во Франции плохо. Хотя аускультация доказала возможность выявления надежного выявления болезни, но насколько понимали это врачи того времени? Оказывается, понимали! Но не все…

Во втором издании своей книги Лаэннек называет студентов, обучавшихся у него. Когда он подъезжал, в наемном, а не собственном, как у богатых Г.Дюпюитрена и Ж.Шарко, экипаже к госпиталю Шарите, его поджидали 50 студентов и в большинстве своем – иностранцы! Среди отлично освоивших аускультацию Лаэннек в первом издании книги называет имена французов: врача из Кемпера Beaugendre, интернов госпиталя Неккера Rault и Noverre, экстерна Delbant, Beaumes, Toulmouch, своих кузенов Meriadek и Ambroise Laennec, работавшего врачом в Нанте. Во втором издании к «отличникам» присоединяются врачи Berentz (Берлин), Nasse (Бонн), Duncan-младший (Эдинбург). Считается, что учеников Лаэннека было не менее трехсот, но его собственноручный список студентов, посещавших его лекции и занятия в госпитале Неккера, Коллеж де Франс и клинике Шарите включает 180 имен (А.Sakula,1981). Здесь учились британцы, американцы, немцы, поляки, голландцы, испанцы, итальянцы, датчане, шведы, греки, румыны, русские ! Больше всего, было, конечно, англичан. Среди них будущие корифеи Т.Ходжкин (Thomas Hodgkin,1798-1866) и Ч.Вилльямс (Charles James Blasius Williams, 1805-1889), и даже… генерал-директор медицинской службы британской армии Д.Мак-Григор (James Mac-Grigor, 1771-1858)! Примечательно, что еще при жизни Лаэннека врачам британской армии и флота предписывалось иметь стетоскопы и пользоваться ими! Интересно, что уже на «заре» аускультации, в 1820 г. видный английский клиницист Д.Элиотсон (John Elliotson,1791-1868) портрет в лекции, прочитанной в Королевском колледже врачей, говорил, что искусство выслушивания поможет в диагностике различных болезней сердца (!), а в 1835 г. предложил свою модель стетоскопа (H.Rolleston,1939). Среди студентов Лаэннека был А.Гранвилл (Augustes Bozzi Granville,1783-1872), английский акушер и хирург итальянского происхождения. Примечательно, что он приводит свою версию «рождения» стетоскопа, отличающуюся от рассказа самого Лаэннека! А. Гранвилл пишет, что 13 сентября 1816 года он был на лекции Лаэннека в госпитале Неккера. Неудовлетворенный результатами перкуссии и непосредственной аускультации, Лаэннек выхватил из рук стоявшего рядом интерна историю болезни- «visit card»(!?),свернул ее в трубку и стал выслушивать через этот импровизированный стетоскоп грудную клетку больного (W.Howell,1931, A.Sakula,1983). Уже в 1817 году Гранвилл привез в Англию один из первых стетоскопов и успешно им пользовался. Любопытно и еще одно наблюдение А.Гранвилла. Г.И. Сокольский, как известно, «упрекал» Лаэннека в недооценке перкуссии, но Гранвилл говорит о том, что после осмотра пациента Лаэннек обязательно перкутировал каждый участок груди спереди, спину и боковые поверхности, и определял воздушность этих участков и особенно тех, «которые звучали глуше, чем другие» (J.C.Yernault, A.B.Bochadana,1995). Любопытно, что первую модификацию стетоскопа Лаэннека (использование металлической трубки, точно входящей в канал инструмента и соединяющей его части, что улучшало проводимость звука) осуществил его преданный ученик, английский хирург Ч.Хейден (Charles Thomas Haden,1786-1824) портрет, очень талантливый врач, рано умерший от разрыва аневризмы аорты (Z.Cope,1966). Можно считать учеником Лаэннека и лейб-медика королевы Виктории Д.Кларка (James Clark, 1788-1870). Хотя Лаэннек указывает Кларка в списке своих учеников и состоял с ним в переписке, есть версия, что обучил его использовать стетоскоп в 1819 г. уже упомянутый Б.Кайоль, поскольку Лаэннек в это время болел. С именем Д.Кларка связан один эпизод, который показывает, что между приобретением стетоскопа и реальной пользой от него на первых порах лежала пропасть. Выдающийся английский поэт-романтик Д.Китс (John Keats, 1795-1821), учившийся, кстати говоря, на врача и фармацевта, 3 февраля 1820 г. перенес кровохарканье, и в марте был осмотрен известным врачом Р.Бри (Robert Bree,1759-1839), автором книги об астме. Доктор Бри не использовал ни перкуссии, ни аускультации и диагноз поэту поставлен не был. Осенью того же года Д.Китс поехал в Италию «за здоровьем», и там попал к Д.Кларку, практиковавшему в Риме. Тот тоже не поставил диагноз туберкулеза, но учитывая истощение, отсутствие аппетита и угнетенное состояние духа, назначил Китсу «противотуберкулезное» лечение: диету, кровопускание и «непродолжительные прогулки верхом». Только в феврале Д.Кларк сделал вывод о том, что у поэта «больны легкие», а 20 февраля 1821 г. истощенный до предела Китс умер…На вскрытии были обнаружены обширные и, несомненно, туберкулезные изменения в легких! Поразительно, что в 1820 г. Кларк издал «Медицинские заметки о климате, болезнях, госпиталях, и медицинских школах во Франции, Италии и Швейцарии», где пишет о своих многократных посещениях госпиталя Неккера, описывает метод Лаэннека и стетоскоп! Осенью 1819 г. он был в клинике Лаэннека последний раз, а спустя год начал лечить Китса. Казалось бы, стетоскоп немедленно должен был пойти в ход! Д.Кларк в письме к Лаэннеку упоминал о том, что он применял аускультацию, но на диагнозе это не сказалось! Конечно, это было не врачебное невежество, а всего лишь отражение раннего этапа «развития сложного искусства аускультации» (S.Jarcho,1961). Примечательно, что спустя тридцать лет, в ноябре 1848 г. Д. Кларка пригласили к тяжелобольному Ф.Шопену, находившемуся в Лондоне. В этом случае Д. Кларк использовал стетоскоп уже с большим успехом (хотя и без него все было понятно), но рекомендации умирающему Шопену были столь же безуспешными, как и Д.Китсу: свежий воздух, неспешные прогулки, жизнь в деревне, фланелевая одежда, диета (С.А.Гуревич, 2000).

Две копии первого издания книги Лаэннек послал М.Бейли (Matthew Baillie,1761-1823) известнейшему британскому патологу и врачу, племяннику знаменитого Д.Хантера , причем одну копию просил передать наследному английскому принцу (W.R.Le Fanu,1965). Любопытно, что можно было и не ездить в Париж и не слушать лекций Лаэннека, но сразу понять важность его открытия! Это и сделал выдающийся английский врач Д.Форбс (John Forbes,1787-1861), портрет. Ему принадлежит первый английский перевод книги Лаэннека, вышедший в 1821 г. Выдающийся британский клиницист Т.Ходжкин стетоскоп ХОДЖКИНА! прошел стажировку у Лаэннека в 1822 г., еще будучи студентом Эдинбургского университета. Важность стетоскопа в диагностике пневмонии подчеркнул выдающийся английский врач, профессор Т.Аддисон (Thomas Addison,1795-1865), который называл открытие Лаэннека «едва ли не самым выдающимся за всю историю медицины». Но самым преданным сторонником Лаэннека и стетоскопа был Ч.Вильямс, лейб-медик королевы Виктории, выдающийся пульмонолог и фтизиатр своего времени. Он провел в клинике Шарите, посещая лекции Лаэннека, 14 месяцев в 1825-26 гг. Ч.Вильямс писал, что среди студентов Лаэннека было так много иностранцев, потому что французы предпочитали лекции его конкурента Бруссе! Примечательно, что в клинике Шарите «…царил «климат объективизации»…Расспрос больного, прежде столь обширный и обстоятельный, в рутинной госпитальной практике съёжился до формализованного анамнеза. В клинике Лаэннека сбор анамнеза при поступлении нового пациента поручался кому-либо из учеников» (Й.Лахмунд, 2008). Сам Лаэннек сетовал на трудности и неопределенности, которые возникают при расспросе пациента в больнице! Ч.Вильямс не считал его первоклассным лектором, но отмечал, что акцента на патологических аспектах Лаэннек не делал, а особенно убедительной была его демонстрация опосредованной аускультации. Любопытно, почему этого не услышал (или не понял) А. Овер (единственный из российских профессоров-клиницистов, к тому же и француз по происхождению, видевший Лаэннека и его стетоскоп) или он слышал, что хотел услышать? Физич

2011-02-11 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 0 Источник: UZRF.ru