јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

„еловек с золотым ухом

Ѕиографи€ и истори€ открытий выдающегос€ исследовател€ и новатора вобласти физикальных методов исследовани€ –ене-“еофиль-ћари-√иацинт Ћаэннека. —тать€ содержит уникальную историческую информацию, котора€ в –оссии публикуетс€ впервые.

јвтор: Ћаринский.Ќ.≈.

–ене-“еофиль-ћари-√иацинт Ћаэннек (René-Théophile- Marie-Hyacinthe Laennec, 1781-1826).

…у любого, даже самого сильного таланта об€зательно имеетс€ сво€ внешн€€, так сказать, ремесленна€ сторона де€тельности, то есть техническое мастерство, практический опыт и обширный запас знаний. » никака€ гениальна€ иде€ не может зародитьс€ у профана, невежественного человека или случайного дилетанта, имеющего самые поверхностные знани€ предмета или же слабые умозрительные представлени€, без личного знакомства и опыта практической де€тельности.
—.—. ёдин


∆алким кропателем в медицинской практике навсегда останетс€ тот, у которого методы исследовани€ не перешли, так сказать, in siccum et sanguinem (в плоть и кровь – лат.)…
√.Ёйхгорст


…Ќедостаточно высказать новую идею, нужно еще высказать ее так, чтобы она произвела впечатление, и тому, кто этого достиг, принадлежит по праву и главна€ честь.
„. ƒарвин

–ене Ћаэннек родилс€ 17 феврал€ 1781 года в приходе —в. ћатфе€ в  емпере (ёжна€ Ѕретань) в семье “еофил€ - ћари Ћаэннека и ћишель-√абриэли-‘елиции, урожденной Guesdon старшим из трех детей: спуст€ год родилс€ брат «ћишо» (Michel Jean Bonaventure Laennec, 1782-1810), потом сестра ћари (Marie-Anne Laennec,1785-?). —емь€ была довольно известной и состо€тельной: дед по отцу ћишель-ћари-јлександр Ћаэннек был адвокатом, полковником Ќациональной гвардии, и мером  емпера, дед по материнской линии –ене-‘еликс √юисдон был сенешалем (управл€ющим) местной знатной семьи.

ќтец Ћаеннека (Theophile-Marie Laennec, 1747-1836) (на бретонском диалекте фамили€ читалась как «Ћеннек», что переводитс€ как «читатель» или «ученый» ), родилс€ 16 июл€ 1747 г. в имении  ерлуанек. ≈го отец был адвокатом, мать Jeanne-Catherine Huchet, дочерью мэра небольшого городка вблизи  емпера. “еофиль училс€ в иезуитском коллеже в  емпере, затем в юридической школе в –енне. ѕотом был адвокатом в  емпере и ѕонт- руа, затем юристом парламента Ѕретани в 1772,потом лейтенантом јдмиралтейства в  емпере, и затем служил управл€ющим в той же семье, что и его тесть (http://www.bretagne.com/fr/culture_bretonne/histoire_de_bretagne/absolutisme_centralise/t_m_laennec). ќн был легкомысленным, любвеобильным человеком (по легенде, уходил от жены накануне рождени€ первого сына-–ене), писал стихи, витал в эмпире€х и не слишком заботилс€ о воспитании своих детей. ≈сли ему и досталось какое-то наследство, то разумно им распор€дитьс€ “.Ћаэннек не смог… 15 но€бр€ 1786 года мать Ћаеннека умирает после рождени€ четвертого ребенка. ѕрин€то считать, что она болела туберкулезом (по преданию, три ее брата умерли молодыми от «чахотки», правда, в родословной Ћаэннека мы никаких братьев не нашли…), и передала эту фатальную болезнь сыновь€м, но есть и другое предположение - причиной ее гибели был родовой сепсис, «родова€ гор€чка», весьма распространенна€ в то врем€.  ак позднее написал выдающийс€ клиницист: «≈сли, например, начинает лихорадить роженица, то уже a priori гораздо веро€тнее,что она заболела родильной лихорадкой, а не тифом» (ћ.ћаттес,1936). … Ѕыстро утешившийс€ после смерти жены, “еофиль-ћари на семейном совете был признан неподход€щим дл€ воспитани€ детей, что и определило их дальнейшую судьбу. ¬ 1795 г. “еофиль Ћаэннек женилс€ на вдове эмигранта, некой герцогине ”рвуа ∆еневьеве-јгнес —ант-Ѕедан. ѕосле реставрации Ѕурбонов в 1815 г. он из революционеров стал ро€листом и вернулс€ к адвокатской практике (согласно легенде, он активно выступал против работорговли) и жил в шикарном особн€ке своей жены.  онъюнктурный приспособленец, колебавшийс€ вместе с политической ситуацией (то ро€лист, то €кобинец, то почитатель Ќаполеона, то снова - корол€), “еофиль-ћари Ћаэннек пережил всех своих детей и умер 2 феврал€ 1836 года в возрасте 89 лет (!), но если бы не его великий сын, мы бы никогда о нем ничего не узнали, как, кстати говор€, и о многих других персонажах этой истории (http://alain.bugnicourt.free.fr/cyberbiologie/biogenepub/laennec.pdf).


Ћюбопытно происхождение имени Ћаеннека: –ене в честь деда, который был его крестным отцом, √иацинт в честь крестной матери (сестра деда), “еофиль - ћари в честь отца. ќбр€д крещени€ совершил над своим плем€нником его д€д€, молодой св€щенник и доктор —орбонны ∆ан-ћишель-јлександр Ћаеннек. »менно к нему на воспитание и попал после смерти матери маленький –ене вместе с младшим братом. “ут же он начал учитьс€, в том числе латинскому (на котором не только великолепно писал, но и говорил всю жизнь) и греческому €зыку.  стати говор€, ∆.Ћаэннек, ставший епископом, после начала ¬еликой ‘ранцузской революции эмигрировал в јнглию и умер в 1800 г. в —аутгемптоне от туберкулеза. Ётот факт, кажетс€, свидетельствует о туберкулезном роке, висевшем над семьей Ћаэннеков (в 1810 г. от туберкулеза умрет младший брат Ћаэннека – «ћишо»). ѕредрасполагало к болезни и телосложение Ћаэннека: он был невысокого роста -160 см, субтильный, хрупкий, с тонкими чертами лица. «ћаленький Ћаэннек», «маленький профессор» - издевалс€ над ним ‘.-¬.Ѕруссе…  ак тут не вспомнить ј.ƒюма-отца: «Ћюди всегда так – по самолюбию ближнего готовы бить топором, а когда их собственное самолюбие уколют иголкой, они воп€т». “ак «вопил» обидчик Ћаэннека, ‘.Ѕруссе, когда «маленький профессор» назвал его «новый ѕарацельс»!


ќтец Ћаэннека, как было сказано, позже женилс€ на вдове эмигранта, но заботитьс€ о дет€х предоставил своим родственникам сразу после смерти жены. —пуст€ год и его младшего брата забрал к себе другой д€дюшка, личность известна€ и примечательна€. √ийом-‘рансуа Ћаэннек де –енардье (Guillaume - François Laennec de la Renardais,1748-1822) был известным нантским врачом, главным врачом госпитал€ L, Hotel Dieu и ректором местного университета, в 1795 г. – главный хирург армии побережь€ Ѕреста. ќн училс€ медицине в университетах ћонпелье и ѕарижа, а затем в Ћондоне у знаменитого ƒ.’антера (John Hunter,1728-1793). √.Ћаэннек имел четырех сыновей : двое -  ристоф и Ёммануэль стали судь€ми, а двое -Ambroise-Françoise (1790-?) и Mériadec (1797-?)- врачами. ќни оба с усердием освоили под руководством –ене аускультацию, а Mériadec оставалс€ его другом до конца жизни, защитил диссертацию о стетоскопе («L'auscultation mediate peut-elle servir aux progres de la medecine pratique,1821»).


и с помощью этого инструмента подтвердил роковой диагноз у своего великого кузена…ѕосле смерти –.Ћаэннека ћ.Ћаэннек был редактором издани€ его знаменитой книги. Ћюбопытно, что директором колледжа, в котором училс€ –.Ћаэннек, был никто иной, как ∆. ‘уше, впоследствии герцог ќтрантский (Joseph Fouché, duc d'Otrante, 1759-1820), кровожадный €кобинец и «четырежды министр» полиции при Ќаполеоне и Ћюдовике XVIII!


Ќет сомнени€ в том, что именно вли€ние √.Ћаэннека, выдающегос€ врача, эрудированного и волевого человека оказалось решающим дл€ выбора профессии его знаменитым плем€нником. –ене не стал, вопреки воле “.Ћаэннека юристом или инженером, а избрал медицину (младший брат «ћишо» под давлением отца все-таки выбрал юриспруденцию). ¬ отличие от ∆. орвизара –.Ћаэннек был прилежным учеником, и в августе 1792 г. получил за усердие первый приз. Ћюбопытно, что в 12 лет –.Ћаэннек уже переводил с латинского ¬ергили€! —читалось, что –.Ћаэннек настолько был увлечен учебой, что не замечал ничего вокруг. Ёто не так, в его жизни была насто€ща€ любовь, нека€ ћари (Marie-Anne Clarisse d,Arthigue,?-1799). ”же был назначен день свадьбы, но скоротечна€ чахотка и здесь сделала свое черное дело … Ћаэннеку выпало идти за гробом невесты, и это не последн€€ из его потерь…”ченичество Ћаэннека пришлось на пору революции, с которой он столкнулс€ вплотную: на площади у дома √.Ћаэннека в Ќанте была установлена гильотина и Ћаэннек был свидетелем минимум 50 ужасных процедур обезглавливани€ (по департаменту Ќижн€€ Ћуара (Ќант) €кобинцами было вынесено 3548 смертных приговоров)!  огда позднее его упрекали в излишнем ро€лизме, он, веро€тно, вспоминал кровавые потоки, которые пролили «реформаторы» ‘ранции с помощью гильотины…√ийом Ћаэннек в это врем€ стал военным врачом, а –ене в 1795 г. успешно закончил колледж и начал изучение медицины в натском госпитале L, Hotel Dieu. јктивный, внимательный, честолюбивый – таким был Ћаэннек-студент. ≈го интересы не ограничиваютс€ медициной, он учитс€ токарному делу, игре на флейте, танцует и пишет стихи! 29 cент€бр€ 1795 г. Ћаэннек получает квалификацию ассистента хирурга III класса и тогда же производит свое первое вскрытие, а в 1797 г. в военном госпитале Ѕреста ему присваиваетс€ степень хирурга III класса. ¬ 1798 г. –.Ћаэннек - «офицер здоровь€ II класса». ¬ 1796 или 1798 г. Ћаэннек перенес какую-то т€желую болезнь, котора€ в разных источниках именуетс€ то «тифоидной», то «желчной лихорадкой». ѕредполагаетс€, что это могла быть и манифестаци€ туберкулезного процесса в легких, однако, он быстро поправилс€ и уже в 1800 г. в качестве военного хирурга участвует в военной экспедиции по подавлению очередного восстани€ шуанов в ¬андее. ѕосле этого он написал шутливую поэму «Ёкспедици€» в стиле древних кельтских бардов! –.Ћаэннек публиковал исследовани€ кельтского €зыка под прозрачным псевдонимом Cenneal (laenneC). ѕо возвращении из экспедиции Ћаэннек зачислен в госпиталь как военный хирург III класса. √.Ћаэннек упорно заставл€л “еофил€ Ћаэннека финансировать дальнейшее обучение сына медицине . ѕолучив от отца 600 франков, –ене пешком (!) отправл€етс€ в ѕариж, до которого он добиралс€ 10 дней. ќн становитс€ студентом «—пециальной школы здоровь€», котора€ потом была переименована в ћедицинскую школу (Ecole de Medicine ) и начал учебу под руководством ∆. орвизара. ѕо выражению биографа: «Ћаэннек обладал всеми качествами дл€ изучени€ медицины: расторопный, полный желани€, с уже имевшимс€ опытом, четко мотивированный и напористый, энергичный и самоуверенный» (H.Reynolds,2004). Ћаэннек многое успел: он продолжает изучать английский, немецкий, греческий и латинский €зыки, совершенствуетс€ в патологической анатомии под руководством ћ.Ѕиша и √.ƒюпюитрена. —реди других его учителей в «ѕрактической школе» были известнейшие представители естествознани€ и медицины ‘ранции того времени: ‘.Ўосье (Françoise Chaussier,1746-1828), Ќ.ƒейе (Nicolas Deyeux,1745-1837), ѕ. абанис (Pierre Jean George Cabanis, 1757-1808), ‘.ѕинель (Philippe Pinel,1745 -1826), ∆.-∆. Ћеруа де “илле (Jean-Jacgues Leroux de Tillets,1749-1832) и др., а √.Ћ. Ѕейль стал его насто€щим другом. Ћюбопытно, что именно в «исполнении» √.Ѕейл€ Ћаэннек впервые увидел перкуссию и непосредственную аускультацию во врем€ обучени€ у  орвизара (V.A. McKusick, 1958).


ѕрактически сразу определились его главные научные интересы – патологическа€ анатоми€ и изучение клинико-анатомических коррел€ций. ¬ июне 1802 г. выходит его перва€ работа, посв€щенна€ патологической анатомии болезней сердца (он описал оссификацию митрального клапана), в августе – знаменита€ работа, посв€щенна€ патологии перитонита, котора€ считалась эпохальной. ¬сего он опубликовал более дес€ти работ в области патологической анатомии, но главна€ была еще впереди. ¬ сент€бре 1803 года Ћаэннек был удостоен первой премии по хирургии и медицине, присужденной «—пециальной ѕарижской школой». ≈го труды были замечены, и Ћаэннека приглашают в качестве преподавател€ в Societe d, Instruction Medicale. ¬скоре он открывает небольшой частный курс (бесплатный!) по патологической анатомии в Ecole Pratigue. Ѕлизкий контакт с чахоточными больными и работа в секционном зале во времена, когда каждый третий парижанин умирал от туберкулеза, сама по себе была риском, а тут еще, к несчастью, и  .Ѕиша, и брат Ћаэннека Michaud, и √.Ѕейль, в конечном счете, стали его жертвами. Ћаэннек был со всех сторон окружен больными туберкулезом! ≈му посто€нно приходилось волноватьс€ из-за очередной отцовской дотации, жилось т€жело - он вынужден был продать единственную свою ценность - фамильные золотые часы, часто ему приходилось из-за холода в комнате лежать, накрыва€сь пледом (камин нечем было топить), питались они с братом по-студенчески (приходили в местный кабачок со своим хлебом, так было дешевле!) и частенько недоедали. Ќо несмотр€ на все т€готы, в 1804 г. Ћаэннек защитил диссертацию, посв€щенную доктрине √иппократа (ћ.ѕ. ончаловский говорит о двух диссертаци€х Ћаэннека - одна на латинском, друга€ на французском €зыке), и в этом же году он становитс€ редактором «∆урнала медицины, хирургии и фармакологии». ‘актически –.Ћаэннек зан€л место Ѕиша. ¬ 1805 г. он выступил со своей патологоанатомической классификацией болезней, котора€ привела к длительному и агрессивному конфликту с √.ƒюпюитреном (A.Roguin,2006). ¬ этом же году –.Ћаэннек во врем€ торжеств по поводу коронации Ќаполеона был представлен римскому папе ѕию VII (Gregorio Luigi Barnaba Chiaramonti,1742-1823), что дл€ него, набожного католика было, безусловно, огромной честью. ≈го успехи, кроме таланта, складывались из интеллектуальной независимости, «индивидуалистического темперамента» и амбициозности. Ќо, конечно, играла роль и интеллектуальна€ среда того времени: ѕариж в 20-30 гг. XIX века был научной ћеккой ≈вропы. »грал роль толчок, который, как ни парадоксально, дала рождению новых идей кровава€ революци€, в том числе и в науке. Ћюбопытно, что «вдохновенный поэт и флейтист» Ћаэннек одновременно раздел€л идеи романтизма, царившие в музыке и литературе (он любил читать Ѕайрона!) и научный энтузиазм јкадемии медицины ‘ранции того времени! ¬от что особенно примечательно: у истоков кровавой революции сто€ла группа писателей и ученых, которых называли «энциклопедисты». «ћногие из них действительно высоко сто€ли на ступен€х литературы и науки. ћир воздал им должное: учитыва€ большие таланты, простил эгоистичность и злость их тщеслави€…Ёти отцы атеизма обладали своим собственным фанатизмом, они научились боротьс€ с монахами их же методами. ƒл€ восполнени€ недостатков аргументации в ход пошли интриги.   этой системе литературной монополии присоединились беспрестанна€ индустри€ очернительства и дискредитации любыми способами тех, кто не вошел в их фракцию…» (Ё.Ѕерк,1996). Ќадо полагать, что Ћаэннеку был несимпатичен и атеизм энциклопедистов и то, что их де€тельность приближала крах монархии, но к счастью, он, как и  орвизар, старалс€ держалс€ подальше от политики. Ќачав свою карьеру как патолог, –.Ћаэннек произвел сотни аутопсий в госпитал€х L, Hotel Dieu, St.-Sulpice и Charite. ¬ своих патологических исследовани€х Ћаэннек, как и  .Ѕиша, использовал лупу. Ќесмотр€ на все достижени€, профессорского места Ћаэннеку получить не удаетс€, и больше дес€ти лет он фактически занималс€ тем, что в —Ўј называетс€ «postdoctoral research» или «постдок». Ёто, наверное, было совсем не то, чего он желал. „то было причиной этого, не€сно: возможно, плохо скрываемые ро€листские убеждени€ Ћаэннека, а может быть, «льющийс€ из него бурный поток идей» плохо сочеталс€ с более размеренным течением французской науки или профессорское место освобождалось только со смертью кого-либо коллеги из научного сообщества (как во ‘ранцузской јкадемии «бессмертных»)? Ќапр€женна€ работа привела к усилению приступов болезни, и в 1805 г. Ћаэннек берет первый тайм-аут по состо€нию здоровь€. ѕозже такие вынужденные «каникулы» стали повтор€тьс€ с удручающим посто€нством… ”ехав на родину, он проводит врем€ у своей родственницы м-м de Pompery, под чьим руководством осваивает бретонский диалект, а с другой кузиной Mari Andouyin разучивает бретонские танцы! ¬ последующем он использовал каждую возможность совершенствоватьс€ в бретонском диалекте, обща€сь с земл€ками (в 1814 г. в госпитале —альпетриер он лечил раненых и больных солдат-выходцев из Ѕретани). Ќо поразительно другое, при совсем не атлетическом телосложении и слабом здоровье он посто€нно занималс€ физическими упражнени€ми, проводил в свободное врем€ весь день на охоте, а зимой, в парижской квартире, что бы не потер€ть навык, упражн€лс€ в стрельбе из духового ружь€! –.Ћаэннек в одном из писем говорил, что на охоте, при бесконечной погоне за дичью по пересеченной местности, с т€желым ружьем на плече, он совершенно не устает, а вернувшись в ѕариж, сразу ощущает утомление (H.Reynolds,2004)! ѕосле смерти брата ћишо (10 €нвар€ 1810 г.) семь€ отца передала в собственность Ћаэннеку небольшое имение в местечке  ерлуанек, в Ѕретани. ќн очень полюбил это место, хот€ ему недолго пришлось отдыхать там. ѕримечательно, что –.Ћаэннек вз€лс€ за восстановление имени€ с той же методичной последовательностью, котора€ была свойственна ему и в зан€ти€х наукой, однако ему понадобилось дес€ть лет, чтобы привести  ерлуанек в сносный вид. ќн надстроил дом, пристроил к нему башню, упор€дочил отношени€ с арендаторами и т.д. (J.Chaussy, 2010).

…”влечение Ћаэннека анатомией натолкнуло его на мысль о св€зи симптомов, отмеченных у больного при жизни, с патологическими процессами, обнаруженными при вскрытии, с «местом, где сидит болезнь» по ƒ.ћорганьи. ѕосле того, как он оставил пост редактора «∆урнала медицины, хирургии и фармакологии» в 1808 г., у него по€вилась и необходимость в частной практике, и врем€ дл€ нее. ≈го кабинет находилс€ в ѕариже на улице Jardinet,5. Ќа этой же улице в Ћатинском кваратале располагалась «ћедицинска€ школа» - Ecole de Medicine. „астна€ практика, которой он активно занималс€ в 1808-1815 гг., давала ему достаточный годовой (называют сумму в 25000 франков, но это маловеро€тно) доход. »ногда Ћаэннека называют лечащим врачом Ќаполеона (√.√л€зер,1968), но это заблуждение, хот€ среди его пациентов были известные представители французской элиты того времени, например, герцогин€ де Ѕерри (Marie Caroline Ferdinande Louise, Duchesse de Berry, 1798 – 1870). ќна была не только дочерью «корол€ двух —ицилий» ‘ранциска I, но и женой сына корол€ французского  арла X, Ўарл€ - ‘ердинанда и матерью наследника французского трона, особой эксцентричной, но очень вли€тельной. Ќаверное, их знакомство, состо€вшеес€ в 1822 г., сыграло роль в том, что вскоре (31 июл€ 1822 г., инаугураци€ 2 декабр€ 1822 г.) –. Ћаэннек был избран профессором  оллеж де ‘ранс вместо умершего профессора медицины, физики и гигиены и бывшего лейб-медика Ќаполеона, ∆.√алле (Jean Noel Hallé,1754-1822). ѕримечательно, что √алле, «ординарный врач Ќаполеона, перестал €вл€тьс€ к нему с того дн€, как однажды Ќаполеон вздумал пот€нуть его за уши. «ћне больно, государь!», - с досадой воскликнул √алле и демонстративно вышел из комнаты. ¬ качестве члена института и профессора  оллеж де ‘ранс он продолжал, однако получать оклад в 15000 франков» (‘.ћассон,1996).Ћюбопытно, что на надгробии Ћаэннека указано, что он был лечащим врачом именно герцогини де Ѕерри !  акой ро€лизм! Ћечил он и д€дю Ќаполеона, кардинала ∆.‘еша (Josef Fesch,1763-1839). ќчень могущественна€ фигура: архиепископ Ћиона и ѕарижа, кардинал, посланник ‘ранции в ¬атикане, ∆.‘еш венчал Ќаполеона с ∆озефиной и ћарией-Ћуизой и крестил его сына. ќн был графом и сенатором и распор€жалс€ духовными благотворительными суммами. ∆.‘еш был главным финансовым советником семьи Ѕонапартов, что, однако, не спасло его от немилости Ќаполеона и опалы в 1814 году, вследствие чего он укрылс€ в ¬атикане и был он пациентом Ћаэннека, веро€тно, недолго. ѕримечательно, что примерно набожный –.Ћаэннек вообще был попул€рным врачом среди представителей католического клира. — охотой он лечил и земл€ков-бретонцев, живших в ѕариже. ќбращались к нему и представители светского общества: он лечил видного французского политического де€тел€, дипломата и писател€, ‘.- –.Ўатобриана (François-René, vicomte de Chateaubriand,1768-1848) и его жену, —.де Ўатобриан (Celeste Buisson de Chateaubriand,1774-1847) и, наконец, знаменитую мадам де —таль (Anna Louise Germain de StaЄl-Holstein,1766-1817). ќна была дочерью известного финансиста ∆.Ќеккера, жена которого —. Ќеккер основала госпиталь, где работал Ћаэннек. ∆. де —таль, кстати говор€, была €ростной противницей Ќаполеона, и подобна€ пациентка едва ли добавл€ла симпатий императора к Ћаэннеку при всех его достижени€х! »звестно, что Ћаэннек при Ќаполеоне так и не смог получить вожделенного профессорского места! Ќо пациентами Ћаэннека были и неимущие: парижские госпитали того времени и были предназначены, прежде всего, дл€ бедных. Ћаэннеку, веро€тно, приходилось часто переодеватьс€, нельз€ же, право, было ехать к —елесте де Ўатобриан в том же сюртуке, в котором он осматривал туберкулезных больных, часто завшивленных и гр€зных (спуст€ полвека среди пациентов знаменитого дерматолога, венского клинициста ‘.√ебры 90% имели вшей)!  стати говор€, еще один довод в пользу необходимости стетоскопа (и чем длиннее, тем лучше!) ¬ 1809 г. «Ўкола здоровь€» стала «ћедицинским факультетом», и Ћаэннек был избран его членом. ”же в 1810 г. ∆. ювье назвал им€ –.Ћаэннека в числе ведущих патологов ‘ранции нар€ду с ј.ѕорталем, ћ.Ѕиша, √.ƒюпюитреном, ∆.  орвизаром и √.Ѕейлем. «аслуженный авторитет позволил Ћаэннеку стать автором 15 статей в фундаментальном «—ловаре медицинских наук» (W.Thayer,1919), но признание его достижений как клинициста все никак не приходило ( в отличие от  орвизара он не был конформистом!). » только после падени€ Ќаполеона, 5 июн€ (по некоторым данным, в сент€бре) 1816 года (в мае умер его предшественник на этом посту и друг, √.Ћ.Ѕейль) он был назначен главным врачом госпитал€ Ќеккера, который к этому времени утратил свою славу, но здесь у Ћаэннека по€вилась возможность проведени€ клинических зан€тий со студентами. √оспиталь имел 100 мужских и женских мест, в год через него проходило около 1000 больных , 20% из которых умирало (обычна€ смертность парижских госпиталей в 1816-1823 гг.). ¬о врем€ работы в госпитале Ћаэннек и совершил открытие, обессмертившее его им€, у которого была небольша€ предыстори€… ¬ сент€бре 1816 года, проход€ по парку Ћувра, Ћаэннек заметил группу играющих детей. —уть игры была проста: один прикладывал ухо к концу дерев€нной балки, а другой царапал противоположный конец и до уха слушающего эти звуки прекрасно доносились. ¬ фильме «Docteur Laennec»(1949) показано, как сам Ћаэннек прикладывает ухо к балке и поражаетс€ тому, как хорошо слышно. ƒнем позже, во врем€ частного визита к молодой больной, страдавшей избыточной массой тела и неким сердечным недугом, Ћаеннек ни пальпацией, ни перкуссией не смог вы€вить никаких отклонений, а его католическое воспитание и конфузливость пациентки не давали ему возможности прибегнуть к непосредственному выслушмванию (R. Major, 1954). Ќо «великий наблюдатель» Ћаеннек, вспомнив игру детей, свернул несколько листов бумаги (сколько точно неизвестно, 1, 3 или 24 !), приложил конец рулона к области сердца больной и поразилс€ тому, как хорошо провод€тс€ звуки!

Ћаэннек продемонстрировал редкую наблюдательность! «я тогда же подумал, пишет он,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследовани€, приложенный не только к изучению биени€ сердца, но всех тех движений, которые могут производить звуковые €влени€ в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхани€, голоса, хрипов, движени€ жидкости, скопившейс€ в плевре или брюшине» (A.Roguin,2006). Ѕиограф, однако, не без сомнени€ задает вопрос: существовали на самом деле играющие дети и кто реально был первым пациентом ? »звестна€ картина –.“ома, где изображен Ћаэннек, выслушивающий девочку-подростка, €вно апокрифична, но часто приводитс€ в работах о нем. ѕримечательно, что на другой картине “.Ўартрана, где Ћаэннек выслушивает изможденного больного в госпитале Ќеккера, он почему-то слушает его ухом, держа стетоскоп в руке!


ѕарадокс состо€л в том, что Ћаэннек использовал первый стетоскоп дл€ диагностики болезни сердца, но именно в это области его достижени€ оказались весьма скромными!  стати говор€, согласно легенде, первой пациенткой, которую Ћаэннек выслушал с помощью нового инструмента, была сорокалетн€€ Mari-Melanie Basset, и только благодар€ этому ее им€ сохранилось в истории!
…Ќа следующий день, 13 сент€бр€ (?) 1816 г., Ћаэннек сообщил об этом эпизоде студентам и даже показал бумажный рулон, перев€занный на концах и в середине ниткой. —уществует верси€,

что первый «стетоскоп» представл€л собой рулон (24 листа) «м€той» бумаги, свернутой из трех записных книжек длиной 30 см и диаметром 3,5 см, причем одна сторона бумаги была смазана клеем (P.Sheldon, J.Doe,1935). ѕон€в скоро, что бумага материал негигиеничный и недолговечный, Ћаэннек начал эспериментировать с различными материалами: металл, стекло, кожа, различные сорта дерева. ќн даже пробовал использовать в качестве стетоскопа старый гобой (!), принадлежавший его кузену (J.Pinkerton,1981). ѕоскольку Ћаэннек в соответствии с представлени€ми своего времени, полагал, что звук лучше проводитс€ плотным телом, он стремилс€ свернуть рулон из бумаги очень туго, без просвета в центре. ќн сначала склеивал листы клеем, а первые модели стетоскопов делал сплошными, и только позже пон€л значение апертуры, центрального канала, который проводил звук через воздушный столб. Ќа это вопрос пытались ответить многие врачи, но ответ на него был достаточно прост - «цель стетоскопа - н е у с и л и в а т ь проводимые им звуки, а доставить их выслушивающему уху н е о с л а б л е н н ы м и» (ƒ.ƒ.ѕлетнев,1922). ј вот что €вл€етс€ проводником звука, стенки стетоскопа или воздушный столб, тогда было вовсе не праздным вопросом: если стенки, то тогда играет роль материал, из которого сделан стетоскоп, если столб воздуха, то имеет значение сечение просвета и длина трубки. ¬ конце-концов, был найден компромисс: стенки играют роль, ведь сплошные стетоскопы неплохо провод€т звук, но и столб воздуха не безразличен дл€ проведени€ звука. ћного позже это доказал –.√ейгель: при выслушивании тикань€ карманных часов полым и сплошным стетоскопом в первом случае звук был слышан на большем рассто€нии, чем во втором, но если закрыть отверстие в трубке стетоскопа ватой, то рассто€ние проведени€ звука существенно уменьшалось. –.√ейгель считал, что полые стетоскопы легче (в силу меньшей массы) привод€тс€ в колебание, и потому звук проводитс€ лучше (ƒ.ƒ.ѕлетнев,1922). Ќо тогда мало были распространены бинаурикул€рные стетоскопы и сделаны они были из одного материала (металл и каучук), а в наше врем€ большее значение придаетс€ конструкции головки инструмента и длине трубок, чем остальным параметрам стетоскопа. Ќо тогда Ћаэннек этого предвидеть не мог: он считал, что стетоскоп усиливает, а не только проводит звук.

ќстановилс€ он на легком дереве (каштан, орех), причем первые образцы нового инструмента собственноручно были выточены им на токарном станке.

Ќе очень пон€тно, правда, владел он им до того, вытачива€ флейты, или специально научилс€ дл€ изготовлени€ стетоскопов. ¬арьировалс€ не только материал, но и размеры стетоскопа: от 45 см первоначальной длины и 4 см в диаметре он уменьшилс€ до 33, затем 25 и 3,5 см соответственно. ÷ентральное отверстие оставалось неизменным – около сантиметра. —тетоскоп состо€л из 3-х частей: он разбиралс€ посредине и конец, обращенный к пациенту, имел съемный обтуратор, который вынималс€ при аускультации легких и вставл€лс€, когда выслушивалось сердце. —начала на грудном конце инструмента Ћаэннек сделал коническую выемку, куда вставл€лс€ обтуратор, а затем сменил ее на параболическую (когда обтуратор вынималс€, выемка играла роль резонатора). Ћаэннек полагал все-таки, что дыхательные шумы из груди пациента передаютс€ к уху врача не по дереву, а через столб воздуха в канале инструмента, поэтому дл€ легких и было предназначено воронкообразное расширение при удалении обтуратора, а звуки сердца, сопровождаемые колебани€ми передней грудной стенки, по его мнению, лучше передаютс€ по дереву, и канал в этом случае можно было сузить. ¬ случае если худоба больного приводила к западению межреберий, герметичного соприкосновени€ стетоскопа с поверхностью тела достичь не удавалось, и Ћаэннек предлагал в этих случа€х помещать в межреберь€ корпию, чтобы выровн€ть поверхность! ‘изические представлени€ Ћаэннека были традиционны дл€ того времени: считалось, что металл и стекло лучше передают звук, поэтому сначала он экспериментировал именно с этими материалами, и только потом пришел к дерев€нной модели. ≈го инструмент следовало держать в руке легко, как «перо при письме», а руку плотно прижимать к телу больного, контролиру€ равномерность прилегани€ стетоскопа. Ћаэннек первым разработал методику определени€ голосового дрожани€, он заставл€л больного мен€ть темп и глубину дыхани€ и поворачивать голову в сторону от врача, дабы «пыхтение» больного не заглушало дыхательные шумы (ведь второе ухо врача любые посторонние звуки воспринимало очень хорошо, и они могли заглушать нужное)! ¬ начале первого тома книги Ћаэннек говорил о необходимости приобретени€ навыка выслушивани€, без которого врач ничего не услышит. Ћаэннек, облада€ тонким слухом, «развертывал …звуковую вселенную, опира€сь на дифференцированный вокабул€рий ощущений и на многочисленные метафоры в сравнении с повседневным опытом» (….Ћахмунд, 2008). ќн подходил к аускультации с учетом геометрии тела: заболевание фиксировалось «прив€зкой» к определенному участку тела. ƒанные аускультации и патологоанатомические результаты он всегда снабжал указанием точек, в которых физикально обнаруживалс€ тот или иной признак. ќн пыталс€ определить и глубину расположени€ патологического очага: если стетоскоп вибрирует при выслушивании хрипов – очаг близко, если слышны только звуки – глубоко и т.д. ясно, что только в госпитале, где много пациентов и есть возможность проведени€ вскрыти€, можно было отработать навыки аускультации. Ќам сейчас и представить невозможно, каких трудов стоило убедить врачей сначала воспользоватьс€ стетоскопом, а потом (и это было самое сложное!) дать им пон€ть, что то, что они слышат – не артефакты, и, наконец, разобратьс€ в этой «вселенной» звуков.  онечно, Ћаэннек использовал литературные источники с точки зрени€ личного клинического опыта, а потому книга неизбежно приобрела достаточно субъективную окраску, что нравилось далеко не всем, особенно если учесть, что звуки, которые он описал, слышали очень немногие. ќно и неудивительно, попробуйте прослушать больного через твердый стетоскоп (кое-где они еще сохранились) и поделитесь ощущени€ми! ѕервых больных Ћаэннек выслушивал в присутствии свидетелей, которые тоже прикладывали ухо к инструменту, дабы потом подтвердить, что Ћаэннек ничего не придумал. —начала он довольно оптимистично утверждал, что освоить выслушивание можно за неделю, но уже во втором издании книги признал, что этот срок €вно недостаточен! ….Ўкода спуст€ полтора дес€тка лет говорил, что словам Ћаэннека о возможности научитьс€ аускультации в госпитале за неделю «еще никто не нашел подтверждени€» (J.Skoda,1839). » еще одно обсто€тельство: сначала аускультации либо обучались в ѕариже, либо обучившиес€ там проводили дома своеобразный «мастер-класс». » наверн€ка, начинающие «стетоскописты» сталкивались с проблемой, точно обозначенной современным специалистом: «…разнообразие выслушиваемых феноменов,- семиологически столь разнородных,- возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимани€ начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, приводит его в см€тение, обусловленное некритической гиперакузией» (¬.…онаш,1968). ѕон€тно, что аускультацию и сам Ћаэннек, поначалу не отдававший себе отчет в этих сложност€х, и его последователи пытались сделать максимально более точной, и в тоже врем€ доступной дл€ широкой массы врачей, что удалось далеко не сразу…


“ри тыс€чи больных и шестьсот вскрытий (из них 200 туберкулезных больных) – таков итог работы Ћаэннека с новым инструментом, который сначала называлс€ «baton» –«жезл», «sonometer» - «звукометр», «медицинский рожок», «pectorilogue» или просто «le cylindre» - «цилиндр». ”влеченного стетоскопом Ћаэннека студенты называли «цилиндромань€ком» (E.Bedford,1972)! √. Ћаэннек советовал назвать инструмент «thoracicоscope», но така€ смесь латинского и греческого не понравилась изобретателю-ригористу и он выбрал название, которым мы пользуемс€ и поныне - «стетоскоп» (буквальный перевод с греческого –«осматриватель груди»). ѕосле того, как он получил достаточное количество данных, Ћаэннек развернул бурную де€тельность, стрем€сь ознакомить ученых и врачей с новым методом диагностики: 5 феврал€ 1818 г. он выступает с сообщением о своем методе в «Societe de l,Ecole» , 28 феврал€ читает доклад « L'art d'explorer les maladies du thorax au moyen de l'auscultation» («»скусство изучени€ болезней груди с помощью аускультации») в јкадемии наук. —ообщение было встречено довольно в€ло, и сохран€лось только в записи секретар€, пока в 1820 г. не было издано в «Mem. de l'Acad. roy. d. sc. de i'Inst. de France» уже после первого издани€ книги Ћаэннека. 1 ма€ 1818 года Ћаэннек прочел в «Societe de l,≈cole» лекцию о стетоскопе, лекции повторились 11 и 14 ма€, а 29 июн€ 1818 г. он представил результаты своей работы јкадемии медицины. ≈го результаты провер€ла комисси€ в составе пожизненного президента  оролевской јкадемии медицины, видного анатома и историка медицины ј.ѕортал€ (Antoin Portal,1742-1832), и известнейших хирургов того времени ‘. ѕеллетана (Philippe-Jean Pelletan,1747-1829) и ѕ.ѕерси (Pierre-François Percy,1754-1825). » вот что любопытно: авторитетные эксперты, представители «старой врачебной гвардии», пришли к заключению, что с помощью стетоскопа «поразительно просто и легко отличаютс€ некоторые признаки изменени€ в легких, которые нельз€ даже было подозревать при насто€щем состо€нии медицины» (подразумеваетс€ «пекторилокви€» - «грудной голос»), и что «возможность получить при помощи аускультации признаки болезней легких и сердца, по меньшей мере, сильно веро€тна» (¬.‘.—имонович,1929). » действительно, стетоскоп не только давал возможность локализовать звуки сердца и легких, но и позвол€л «добратьс€» туда, где выслушивание ухом было просто невозможно: верхушки легких, межлопаточна€, над- и подключична€ и подмышечна€ области, не говор€ уже о возможности изолированного выслушивани€ различных точек сердца. ”же 27 июн€ 1818 года один из учеников Ћаэннека, Beaugendr защитил диссертацию о стетоскопе, веро€тно, первую из подобных работ, защищенных в это врем€. ¬ августе 1819 года вышло первое издание книги Ћаэннека «De L,Auscultation mediate,ou traite du diagnostic des maladies des poumons et du Coeur,fonde princialement sur ce nouveau moyen d,exploration» тиражом 2100 экземпл€ров, затем второй выпуск – 1500 экземпл€ров, в 1826 г.- второе, тиражом 2400 экземпл€ров.   каждому экземпл€ру первого издани€ стоимостью 13 франков был приложен стетоскоп, который стоил 2,5 франка (сейчас на аукционе в ѕариже стетоскоп, изготовленный Ћаэннеком, продаетс€ за 6500 евро!). √овор€т, что все первые стетоскопы изготовил сам Ћаэннек! ¬ это невозможно поверить, ведь это 3600 штук, и надо было еще просверлить отверстие и покрыть изделие лаком. “итанический труд! —тетоскоп, книга Ћаэннека и его биографи€ в 1818-19 г. и позднее станов€тс€ предметом пристального внимани€, особенно в јнглии. ќтзывы отнюдь не все были доброжелательными, звучали и €довитые насмешки, Ћаэннека с утрированно длинным стетоскопом рисовали на карикатурах, а врачи «старой» школы нападали на его изобретени€ из опасени€, что аускультаци€ войдет в моду и заставит врачей «позабыть св€тые гиппократовские традиции». Ќа это Ћаэннек не без сарказма отвечал: «ћне очень нравитс€, когда говор€т о неудобствах того механического метода, который заставл€ет врачей отойти от искусных догадок о диагнозе по пульсу, €зыку и экскрементам. Ёто все равно, что отказатьс€ ехать в ѕариж в кабриолете из страха потер€ть привычку осторожно идти на цыпочках, чтобы не запачкатьс€» (√.Ёйхгорст,1882) . Ћюбопытна€ деталь: Ћаэннек, несомненный новатор, автор «продвинутого» диагностического метода, был в политическом плане консерватором, сторонником скомпрометировавшей себ€ во всех отношени€х королевской власти, котора€, однако, была легитимной в отличие от «выскочки» Ќаполеона (H.Reуnolds,2004).


…ѕостроение книги Ћаэннека традиционно: она состоит из двух томов, 4-х частей и 52 глав (21 – болезни легких,8 - система кровообращени€, 23 – болезни сердца). Ћюбопытно, что Ћаэннек в предисловии высказал опасение, что аускультаци€ встретит такие же преп€тстви€, как и перкусси€ јуэнбруггера! Ќа самом деле его детищу повезло значительно больше. Ќадо сказать, что Ћаэннек был жестким критиком, и от него доставалось и гуморальной теории медицины, и самому…√иппократу, а что уж говорить о Ѕиша и Ѕейле!  нига Ћаэннека «многослойна» - в ней как бы скрыты две: руководство по аускультации и клинико-патологический трактат, что, собственно говор€, подметил еще ƒ.‘орбс. Ћаэннек сто€л перед трудной задачей: «нозографическое» изложение внутренних болезней, выделение нозологических единиц, которое €вл€етс€ важнейшей предпосылкой диагностики и до него и после встречало огромные, часто непреодолимые сложности. ¬ первой половине XIX века, когда эмпири€ царствовала безраздельно, основой дл€ выделени€ болезни могли быть или демонстративный симптом, или симптомокомплекс (лихорадки, например). ќсобенно это про€вл€лось в клинике внутренних, а позже и нервных болезней. ј Ћаэннеку и того сложнее было, он подходил к диагнозу с анатомической «стороны», нащупыва€ св€зь прижизненных про€влений и посмертно обнаруженных., он, если так можно выразитьс€, навешивал «диагностические этикетки» (ћ.Ѕ. роль) на каждое обнаруженное в органе изменение, на что справедливо указывали позже ….Ўкода и ѕ.Ќимейер. Ёто было данью времени, что вовсе не девальвирует его заслуг.


…–.Ћаэннек указывает им€, возраст, пол и происхождение пациентов иногда персонально. Ѕлагодар€ этому мы знаем, что одним из первых пациентов, у которых Ћаэннек обнаружил атрофический цирроз, был 47-летний любитель выпить ∆ан Ёдме, поступивший в госпиталь Ќеккера с отеками и плевритом в марте 1819 года. —пуст€ два мес€ца его состо€ние ухудшилось: увеличились отеки и асцит, развилась олигури€. ” пациента был еще и туберкулез. ј на секции Ћаэннек обнаружил «…вовлечение печени в удовлетворение человеческих пороков…» - «маленькую, рыжую печень», что и дало название болезни. « огда видишь такую печень при аутопсии,- пишет современный клиницист, -то не можешь отделатьс€ от вопроса, не почему человек умер, а как он жил с такой печенью. ѕоразительно, ни один орган, ни почки, нисердце, ни легкие не могут при жизни дойти до такого состо€ни€» (Ѕ.».Ўулутко,1995). »нтересно, а приходила ли така€ мысль красноречивому и впечатлительному Ћаэннеку, ведь в некоторых случа€х он комментирует секционные находки даже с иронией!

Ќе все пациенты (к счастью!) умирали, 50 описаны как продолжавшие лечитьс€. –езультаты секций описаны в стиле ƒ.ћорганьи: комплексные, систематизированные и очень детальные - –.Ћаэннек об€зательно вскрывал три полости. »зложение результатов вскрыти€ у Ћаэннека может занимать до 15 страниц, причем он всегда указывал, через сколько часов после смерти проводитс€ аутопси€, и пон€тно почему - дл€ него принципиально важным было показать, что изменени€ в органах вызваны болезнью, а не возникли при посмертном аутолизе. –.Ћаэннек впервые описал гангрену легкого (на фоне пневмонии, вызванной клебсиеллой?) у алкоголика и бронхоэктазы. јутопси€ не всегда выполн€лась самим Ћаэннеком, иногда ее производил его помощник, будущий профессор клиники Ўарите, ∆. айоль (Jean-Bruno Cayol,1787-1856), который первым заметил на вскрытии бронхоэктазы у больного в 1808 году и обратил на это внимание Ћаэннека. ”помина€ и высказыва€ благодарность своим студентам и помощникам, Ћаэннек, тем не менее, везде говорит от первого лица: «я увидел, € слышу, € нахожу, € думаю». ѕримечательно, что Ћаэннек проводил диагностику и на трупах: сукуссию ( .Ѕиша таким образом еще до вскрыти€ обнаруживал наличие жидкости в плевральной полости), введение воздуха в трахею дл€ обнаружени€ бронхоплеврального свища и т.д. ».Ѕаас (Johann Hermann Baas,1838-1909) позднее иронически заметил, что Ћаэннек смотрел на больного как на невскрытый труп (J.Baas,1883)!

ѕримечательно, что и дл€ Ћаэннека-патолога и дл€ Ћаэннека-клинициста имели значение и зрение (он носил очки), и изощренный слух! »менно Ћаэннек первым указал, что «бугорок» (туберкул) - суть всех изменений, вызываемых чахоткой, хот€ сам термин «туберкулез» предложил √.Ѕейль. Ћаэннек блест€ще описал патологию меланомы, и именно ему мы об€заны описанием везикул€рного, бронхиального и пуэрильного дыхани€, крепитации, влажных (бульканье) и звучных хрипов ( Le râle tracheal), голосового дрожани€, эгофонии, шума трени€ плевры («шум трени€ новой кожи»), шума падающей капли (Ћаэннек употребл€л термин « tintement metalligue» - «металлическое зв€канье») при пиопневмотораксе и т.д. ¬сего семьдес€т лет назад выдающийс€ терапевт писал: «ѕоразительно, что еще до сих пор мы руководствуемс€ в клинике теми данными, теми феноменами или признаками, которые были установлены больше 100 лет назад французским ученым, клиницистом - анатомом Ћаэннеком. —транно видеть, как в руководствах и во всех новейших книгах, которые составл€ютс€ по методике исследовани€ больного человека, все авторы повтор€ют то, что описал Ћаэннек, особенно по отношению к болезн€м органов дыхани€, в частности, по отношению к пневмонии» (ћ.ѕ. ончаловский, 1937). Ќо и сегодн€ перкуторные и аускультативные данные, использованные Ћаэннеком при диагностике пневмонии, относ€тс€ к «золотому стандарту» диагностики болезни (Ѕ.Ћ.Ўулутко, 2008)! »менно Ћаэннек описал четыре стадии пневмонии (прилива, красного и серого опеченени€, разрешени€) и сопоставил их с клиникой: крепитаци€ indux-бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожани€ и бронхофонии - крепитаци€ redux. ќн считал, что пекторилокви€ («грудной голос») - бесспорный признак наличи€ туберкул, а эгофони€ («козлиный голос») - говорит о наличии в груди жидкости. Ћаэннек вообще был мастер изобретени€ новых терминов: «стетоскоп», «аускультаци€», «хрипы», «голосовое дрожание», «крепитаци€», которую он сравнивал с треском соли на раскаленной сковороде, «звук треснувшего горшка», «эгофони€», «амфорическое дыхание», «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», « шум дуновени€», «шум терпуга» (напильника), «шум пилы», «шум раздувательного меха», «удушающий катар» и др. ¬месте с крепитацией он описал «поздний инспираторный писк»-«le cri d,un petit oiseau»- «щебет мелкой лесной птички» (ѕ.√утман,1881) и прерывистое (саккадированное) дыхание – «respiration saccadée».–. Ћаэннек первым изучил эмфизему легких как болезнь с определенной клинической картиной, и описал клинику бронхоэктатической болезни. ќн выделил все известные сейчас формы спонтанного пневмоторакса и клинику серозно-фибринозного плеврита. ќпределив перкуссией верхнюю границу экссудата, позже названную линией ƒамуазо -Ёллиса, Ћаэннек утверждал, что и над ней имеетс€ тонкий слой жидкости (‘.ј.ћихайлов,1967,1981). ќн дал классическое описание аускультативной картины каверн и утверждал, что слышал над ними «сотр€сательный шум». ќн подметил, что при раке легкого перкусси€ и аускультаци€ немного дают в диагностическом плане (симптом «ни привета, ни ответа» по ‘.√.яновскому) и показал, что в отличие от чахотки, кахекси€ и лихорадка при раке встречаютс€ редко. –.Ћаэннек правильно объ€снил по€вление бронхиального дыхани€ при пневмонии хорошим проведением звука через уплотненную ткань от крупных бронхов, причем считал, что усиление бронхофонии над кавернами - «пекторилокви€» отличаетс€ от усилени€ над уплотненным легким. Ћаэннек первым применил аускультоперкуссию. Ћюбопытно, что он использовал стетоскоп в качестве импровизированного перкуссионного молотка (P.Piorry,1828)! ѕри этом Ћаэннек видел и ограниченность перкуссии при инфаркте легкого: “«апружение при гемоптоэ не может быть распознано посредством постукивани€, так как обыкновенно оно занимает слишком малое прот€жение» (√.Ёйхгорcт,1882). ќн описал «frottement accendent» - смещение звука при аускультации шума трени€ плевры (при выслушивании шум трени€ плевры как бы смещаетс€ вверх-вниз). ќн слышал при «капилл€рном» бронхите трескучие хрипы, которые он сравнил с треском соли на раскаленной плите. „.¬иль€мс сравнивал их и крепитацию (как и ћ.¬интрих) с потиранием над ухом волос или бороды. »менно Ћаэннек указал на св€зь размеров сердца взрослого человека со сжатой в кулак рукой. «¬ своем естественном состо€нии сердце, при его исследовании в промежутках между хр€щами п€того и шестого ребер у нижнего кра€ грудины, передает на переднюю поверхность грудной клетки ощущение движени€,соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа»,- так описывает Ћаэннек верхушечный толчок. ѕримечательно, что в отличие от английских коллег, Ћаэннек не считал пульс, а пыталс€ определить его характеристики, что удивительно, поскольку он стремилс€ к педантичной точности, а «качества» пульса вещь субъективна€. »сторики медицины с сожалением отмечают, что Ћаэннек не достиг в аускультации сердца того, что удалось ему при патологии легких. Ќекоторые называют это даже трагическим обсто€тельством. Ќаверное, это произошло потому, что он был «слишком анатом»! ќднако он, задолго до ”.—токса и других исследователей, постулировал: «≈сли бы мышца сердца была здорова, пороки сердца не оказывали бы большого вли€ни€ на кровообращение». ѕон€в, что пульсаци€ сонной артерии совпадает с первым тоном, Ћаэннек предположил, что его источником €вл€етс€ сокративша€с€ мышца левого желудочка (R. Rullière,1981). ќн слишком пр€молинейно уподобил миокард скелетной мышце. Ћаэннек во врем€ пребывани€ в Ѕретани в 1819-1822 гг. выслушивал мышцы больного столбн€ком, и женщины страдавшей каталепсией! Ёти наблюдени€ стали предметом его доклада в јкадемии медицины 19 апрел€ 1825 г. »ме€ в распор€жении лишь часы и стетоскоп, Ћаэннек терпеливо выслушивал сердце, пыта€сь определить, в течение какого времени сокращаютс€ желудочки и предсерди€. ќн был впечатлен опытами своего английского друга (изобретатель первого перкуссионного молотка!), шотладского военного врача , учившегос€ у него в 1825 году, ƒ.Ѕэрри ( sir David Barry,1780-1836), который изучал вли€ние атмосферного давлени€ на сердечно-сосудистую систенму лошади и собаки. –.Ћаэннек полагал, что тоны сердца образуютс€ в результате сокращени€ желудочков и предсердий. Ћюбопытно, что ”.—токс, в своей работе о стетоскопе 1825 г., называл первым тоном тот, который мы именуем вторым и наоборот, также их именовал и √.».—окольский (1836). Ћаэннек иногда высказываетс€ очень невн€тно: говор€ о признаках гипертрофии правого и левого желудочка, он утверждал, что разницы нет, но в первом случае желудочек сокращаетс€ «более м€гко», чем во втором. ќн, конечно, слышал сердечные шумы, но не был уверен в их диагностическом значении. Ћаэннек св€зывал шумы с поражением клапанов, но поскольку встречал такое нечасто (?), то уделил вопросу немного внимани€. ¬ообще он полагал, что шумы обуславливаютс€ «судорогой» сердечной мышцы (!?). ќб этом в 1824 г.подробно написал ученик и младший коллега Ћаэннека по госпиталю Ќеккера ¬. оллин (Victor Cоllin,1796-1830), «им€ которого вошло в пантеон пионеров стетоскопа». Ћюбопытно, что в 1824 г.  оллин описал новый симптом – «шум новой кожи», который позвол€л диагностировать перикардит до по€влени€ выпота.  ак ни странно, но на это никто не обратил внимани€, а Ћаэннек даже не включил этот симптом во второе издание своей книги! Ётот симптом знали выдающие клиницисты Ѕертин, јндраль и Ћуи, но диагностического значени€ ему не предавали. Ќа самом деле, пишет выдающийс€ знаток проблемы: «Ўум трени€ перикарда редко носит настолько своеобразный характер, что его невозможно спутать с другими шумами» («.ћ.¬олынский,1969). ѕоскольку Ћаэннек имел дело с большим количеством больных туберкулезом, велика веро€тность, что часто он слышал функциональные (анемические, лихорадочные) сердечные шумы, а на вскрытии, естественно, в сердце никаких изменений не находил. » Ћаэннек и его ученик, A. Tolmouche, защитившый в 1820 г. докторские тезисы о значении симптомов в диагностике сердечных болезней, настаивали на том, что значение имеют «единственно посто€нные и патогномоничные признаки». —ердечные шумы, парадоксальным образом сюда не относились! ƒаже слыша очевидный шум при митральном стенозе, подтвержденным на вскрытии, Ћаэннек объ€сн€л его расширением левого предсерди€. — другой стороны, когда ∆.де  ергарадек обнаружил сосудистый (плацентарный) шум, то это, как ни странно, еще больше обесценило дл€ Ћаэннека диагностическое значение сердечных шумов. ќн отрицал и значение шума трени€ перикарда. ѕерикардит был тогда частым осложнением туберкулеза и невозможно допустить, что Ћаэннек не слышал его, но как диагностический признак не оценил! Ћаэннек много места удел€л гипертрофии миокарда. —читают, что его музыкальна€ одаренность заставл€ла его исследовать тонкие соотношени€ между громкостью и силой тонов сердца, но вновь по аналогии со скелетной мышцей. –.Ћаэннек придерживалс€ принципа: «один признак- суть определенный вид повреждени€». ќтсюда эти тонкие образные сравнени€ в названии симптомов и поиски анатомического соответстви€ им. ¬ сердечной патологии Ћаэннек такое соответствие находил далеко не всегда и отбрасывал такой симптом как “ложноположительный» (E.Bedford,1972, J.Daffin,1989).


јксиомой считаетс€, что Ћаэннек был болен туберкулезом, но вопрос состоит в том, когда он им заразилс€? —уществует легенда (с его слов), что в 1803 г., распилива€ туберкулезный позвонок, он поранил палец, и там скоро возник типичный туберкул, который он прижег раствором сурьмы и все, как - будто, прошло (T.Daniel,2004). Ќадо думать, что на самом деле возможностей заразитьс€ туберкулезом у него, как уже было сказано, существовало множество: мать, д€д€, невеста, брат, Ѕиша, Ѕейль, многочисленные вскрыти€ трупов туберкулезных больных. Ќе зна€ этиологии страдани€, врачи пренебрегали элементарными мерами безопасности, да и что, собственно говор€, они могли предприн€ть, ведь тогдашние анатомические театры были истинными «домами смерти» (вспомните судьбу ».«еммельвейса, я. оллечки или тургеневского Ѕазарова, да и нередкие заболевани€ туберкулезом у современных судебных экспертов или патологов)! »звестно несколько эпизодов обострени€ болезни Ћаэннека - в 1805, 1813, 1815,1819 и 1826 гг. ѕримечательно, что хот€ сделана попытка объ€снить эти обострени€, по крайней мере, на первом этапе, психосоматическими причинами, в основе которых лежали конфликтные ситуации с отцом, √.ƒюпюитреном, ‘.Ѕруссе и т.д. (R.Keers,1981), сам Ћаэннек считал, что именно отрицательные эмоции провоцируют обострени€ чахотки.  ак бы то ни было, но он обладал потр€сающей работоспособностью и, выража€сь образно, «жег свечу с двух концов»! ѕосле того как он сдал рукопись дл€ второго издани€ своей книги (апрель 1826 г.), наступила терминальна€ стади€ болезни… ’от€ Ћаэннек критиковал «кровопролити€» ‘.Ѕруссе, ему самому было произведено, по меньшей мере, 93 венесекции! ѕримечательно, что при определении показаний к кровопусканию Ћаэннек опиралс€ на аускультацию тонов сердца, а не на наполнение пульса, как тогда было прин€то. –езко приглушенные тоны – противопоказание к кровопусканию, считал он.   его посто€нному кашлю присоединилась лихорадка, быстра€ потер€ массы тела, котора€ снизилась до 40 кг, и посто€нна€ диарре€ (H.Reynolds,1981, J.Daffin,2001), что тогда считалось зловещим признаком туберкулезного поражени€ кишечника. ≈го плем€нник, ћ.Ћаэннек при аускультации обнаружил €вные аускультативные симптомы, которые Ћаэннек относил к туберкулезу, а во врем€ обострени€ 1819 г. он слышал только пуэрильное (наверное, бронхиальное ) дыхание, но оно на легочных верхушках тогда трактовалось как признак чахотки! 30 ма€ 1826 г. –.Ћаэннек в сопровождении жены в последний раз уехал на родину ( 16 декабр€ 1824 г. в мэрии шестого округа ѕарижа и церкви —ен-—юльпис был зарегистрирован его брак с ∆.√вишар, вдовой јрго ( Jacguette Guichard,1779-1847),котора€ была его экономкой, их единственный ребенок родилс€ недоношенным в мае 1825 г. и умер…). ѕутешествие было т€желым, но на этот раз живительный климат родной Ѕретани не помог, и 13 августа 1826 г. Ћаэннек умер. ќн оставил плем€ннику свою книгу и стетоскоп, сказав:«это мое главное наследство»…


… нига Ћаэннека во ‘ранции не нашла большого числа поклонников. яростно нападал на нее ‘.Ѕруссе (François-Joseph-Victor Broussais,1772-1838), между прочим, земл€к Ћаэннека. ѕоследний, в свою очередь, критиковал доктрину Ѕруссе о «раздражении» желудочно-кишечного тракта, лежащего €кобы в основе любой болезни и сравнивал Ѕруссе с …ѕарацельсом! «ћежду клиникой Ўарите и ¬аль де √расом, где царил ‘.Ѕруссе, развернулась насто€ща€ война», стоивша€ Ћаэннеку последнего здоровь€. ‘.Ѕруссе,перефразиру€ —.ѕ.Ѕоткина,- «…видел - что ожидал увидеть, находил - что хотел найти, и считал доказанным то, что других, более спокойных наблюдателей вовсе не убеждало» (—.ѕ.Ѕоткин,1885)! ѕримечательно, что в 1879 г. один из парижских госпиталей назвали именем Ћаэннека фото,

а спуст€ несколько лет переименовали его в госпиталь Ѕруссе! Ќе очень удачна€ попытка «примирить» посмертно двух €рких клиницистов, но полных антиподов - патолога Ћаэннека и «физиолога» Ѕруссе! ѕродавалс€ труд Ћаэннека во ‘ранции плохо. ’от€ аускультаци€ доказала возможность вы€влени€ надежного вы€влени€ болезни, но насколько понимали это врачи того времени? ќказываетс€, понимали! Ќо не все…


¬о втором издании своей книги Ћаэннек называет студентов, обучавшихс€ у него.  огда он подъезжал, в наемном, а не собственном, как у богатых √.ƒюпюитрена и ∆.Ўарко, экипаже к госпиталю Ўарите, его поджидали 50 студентов и в большинстве своем – иностранцы! —реди отлично освоивших аускультацию Ћаэннек в первом издании книги называет имена французов: врача из  емпера Beaugendre, интернов госпитал€ Ќеккера Rault и Noverre, экстерна Delbant, Beaumes, Toulmouch, своих кузенов Meriadek и Ambroise Laennec, работавшего врачом в Ќанте. ¬о втором издании к «отличникам» присоедин€ютс€ врачи Berentz (Ѕерлин), Nasse (Ѕонн), Duncan-младший (Ёдинбург). —читаетс€, что учеников Ћаэннека было не менее трехсот, но его собственноручный список студентов, посещавших его лекции и зан€ти€ в госпитале Ќеккера,  оллеж де ‘ранс и клинике Ўарите включает 180 имен (ј.Sakula,1981). «десь учились британцы, американцы, немцы, пол€ки, голландцы, испанцы, италь€нцы, датчане, шведы, греки, румыны, русские ! Ѕольше всего, было, конечно, англичан. —реди них будущие корифеи “.’оджкин (Thomas Hodgkin,1798-1866) и „.¬илль€мс (Charles James Blasius Williams, 1805-1889), и даже… генерал-директор медицинской службы британской армии ƒ.ћак-√ригор (James Mac-Grigor, 1771-1858)! ѕримечательно, что еще при жизни Ћаэннека врачам британской армии и флота предписывалось иметь стетоскопы и пользоватьс€ ими! »нтересно, что уже на «заре» аускультации, в 1820 г. видный английский клиницист ƒ.Ёлиотсон (John Elliotson,1791-1868) портрет в лекции, прочитанной в  оролевском колледже врачей, говорил, что искусство выслушивани€ поможет в диагностике различных болезней сердца (!), а в 1835 г. предложил свою модель стетоскопа (H.Rolleston,1939). —реди студентов Ћаэннека был ј.√ранвилл (Augustes Bozzi Granville,1783-1872), английский акушер и хирург италь€нского происхождени€. ѕримечательно, что он приводит свою версию «рождени€» стетоскопа, отличающуюс€ от рассказа самого Ћаэннека! ј. √ранвилл пишет, что 13 сент€бр€ 1816 года он был на лекции Ћаэннека в госпитале Ќеккера. Ќеудовлетворенный результатами перкуссии и непосредственной аускультации, Ћаэннек выхватил из рук сто€вшего р€дом интерна историю болезни- «visit card»(!?),свернул ее в трубку и стал выслушивать через этот импровизированный стетоскоп грудную клетку больного (W.Howell,1931, A.Sakula,1983). ”же в 1817 году √ранвилл привез в јнглию один из первых стетоскопов и успешно им пользовалс€. Ћюбопытно и еще одно наблюдение ј.√ранвилла. √.». —окольский, как известно, «упрекал» Ћаэннека в недооценке перкуссии, но √ранвилл говорит о том, что после осмотра пациента Ћаэннек об€зательно перкутировал каждый участок груди спереди, спину и боковые поверхности, и определ€л воздушность этих участков и особенно тех, «которые звучали глуше, чем другие» (J.C.Yernault, A.B.Bochadana,1995). Ћюбопытно, что первую модификацию стетоскопа Ћаэннека (использование металлической трубки, точно вход€щей в канал инструмента и соедин€ющей его части, что улучшало проводимость звука) осуществил его преданный ученик, английский хирург „.’ейден (Charles Thomas Haden,1786-1824) портрет, очень талантливый врач, рано умерший от разрыва аневризмы аорты (Z.Cope,1966). ћожно считать учеником Ћаэннека и лейб-медика королевы ¬иктории ƒ. ларка (James Clark, 1788-1870). ’от€ Ћаэннек указывает  ларка в списке своих учеников и состо€л с ним в переписке, есть верси€, что обучил его использовать стетоскоп в 1819 г. уже упом€нутый Ѕ. айоль, поскольку Ћаэннек в это врем€ болел. — именем ƒ. ларка св€зан один эпизод, который показывает, что между приобретением стетоскопа и реальной пользой от него на первых порах лежала пропасть. ¬ыдающийс€ английский поэт-романтик ƒ. итс (John Keats, 1795-1821), учившийс€, кстати говор€, на врача и фармацевта, 3 феврал€ 1820 г. перенес кровохарканье, и в марте был осмотрен известным врачом –.Ѕри (Robert Bree,1759-1839), автором книги об астме. ƒоктор Ѕри не использовал ни перкуссии, ни аускультации и диагноз поэту поставлен не был. ќсенью того же года ƒ. итс поехал в »талию «за здоровьем», и там попал к ƒ. ларку, практиковавшему в –име. “от тоже не поставил диагноз туберкулеза, но учитыва€ истощение, отсутствие аппетита и угнетенное состо€ние духа, назначил  итсу «противотуберкулезное» лечение: диету, кровопускание и «непродолжительные прогулки верхом». “олько в феврале ƒ. ларк сделал вывод о том, что у поэта «больны легкие», а 20 феврал€ 1821 г. истощенный до предела  итс умер…Ќа вскрытии были обнаружены обширные и, несомненно, туберкулезные изменени€ в легких! ѕоразительно, что в 1820 г.  ларк издал «ћедицинские заметки о климате, болезн€х, госпитал€х, и медицинских школах во ‘ранции, »талии и Ўвейцарии», где пишет о своих многократных посещени€х госпитал€ Ќеккера, описывает метод Ћаэннека и стетоскоп! ќсенью 1819 г. он был в клинике Ћаэннека последний раз, а спуст€ год начал лечить  итса.  азалось бы, стетоскоп немедленно должен был пойти в ход! ƒ. ларк в письме к Ћаэннеку упоминал о том, что он примен€л аускультацию, но на диагнозе это не сказалось!  онечно, это было не врачебное невежество, а всего лишь отражение раннего этапа «развити€ сложного искусства аускультации» (S.Jarcho,1961). ѕримечательно, что спуст€ тридцать лет, в но€бре 1848 г. ƒ.  ларка пригласили к т€желобольному ‘.Ўопену, находившемус€ в Ћондоне. ¬ этом случае ƒ.  ларк использовал стетоскоп уже с большим успехом (хот€ и без него все было пон€тно), но рекомендации умирающему Ўопену были столь же безуспешными, как и ƒ. итсу: свежий воздух, неспешные прогулки, жизнь в деревне, фланелева€ одежда, диета (—.ј.√уревич, 2000).


ƒве копии первого издани€ книги Ћаэннек послал ћ.Ѕейли (Matthew Baillie,1761-1823) известнейшему британскому патологу и врачу, плем€ннику знаменитого ƒ.’антера , причем одну копию просил передать наследному английскому принцу (W.R.Le Fanu,1965). Ћюбопытно, что можно было и не ездить в ѕариж и не слушать лекций Ћаэннека, но сразу пон€ть важность его открыти€! Ёто и сделал выдающийс€ английский врач ƒ.‘орбс (John Forbes,1787-1861), портрет. ≈му принадлежит первый английский перевод книги Ћаэннека, вышедший в 1821 г. ¬ыдающийс€ британский клиницист “.’оджкин стетоскоп ’ќƒ∆ »Ќј! прошел стажировку у Ћаэннека в 1822 г., еще будучи студентом Ёдинбургского университета. ¬ажность стетоскопа в диагностике пневмонии подчеркнул выдающийс€ английский врач, профессор “.јддисон (Thomas Addison,1795-1865), который называл открытие Ћаэннека «едва ли не самым выдающимс€ за всю историю медицины». Ќо самым преданным сторонником Ћаэннека и стетоскопа был „.¬иль€мс, лейб-медик королевы ¬иктории, выдающийс€ пульмонолог и фтизиатр своего времени. ќн провел в клинике Ўарите, посеща€ лекции Ћаэннека, 14 мес€цев в 1825-26 гг. „.¬иль€мс писал, что среди студентов Ћаэннека было так много иностранцев, потому что французы предпочитали лекции его конкурента Ѕруссе! ѕримечательно, что в клинике Ўарите «…царил «климат объективизации»…–асспрос больного, прежде столь обширный и обсто€тельный, в рутинной госпитальной практике съЄжилс€ до формализованного анамнеза. ¬ клинике Ћаэннека сбор анамнеза при поступлении нового пациента поручалс€ кому-либо из учеников» (….Ћахмунд, 2008). —ам Ћаэннек сетовал на трудности и неопределенности, которые возникают при расспросе пациента в больнице! „.¬иль€мс не считал его первоклассным лектором, но отмечал, что акцента на патологических аспектах Ћаэннек не делал, а особенно убедительной была его демонстраци€ опосредованной аускультации. Ћюбопытно, почему этого не услышал (или не пон€л) ј. ќвер (единственный из российских профессоров-клиницистов, к тому же и француз по происхождению, видевший Ћаэннека и его стетоскоп) или он слышал, что хотел услышать? ‘изич


2011-02-11 јвтор: Larinsky_N.E.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru
пњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљ пњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљпњљ

ќставить комментарий:

»м€:*
E-mail:
 омментарий:*
 € человек
 —тав€ отметку, € даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом є152-‘«
Ђќ персональных данныхї от 27.07.2006 и принимаю услови€ ѕользовательского соглашени€

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort