јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

—истемные аспекты и вопросы безопасности оперативного лечени€ пациентов группы высокого анестезиологического риска лапароскопическим доступом

  ¬ проведенном исследовании с позиции системного анализа изучена системна€ гемодинамика как интегральный и один из ведущих факторов вли€ющих на безопасность периоперационного периода при вмешательствах в услови€х карбоксиперитонеума у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболевани€ми.

»ванов ¬.¬.

The system aspects of the safety of the operating treatment patients of the high anesthetical risk group using laparoscopic access
 
√ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ». ѕ. ѕавлова»
 
 
  ¬ проведенном исследовании с позиции системного анализа изучена системна€ гемодинамика как интегральный и один из ведущих факторов вли€ющих на безопасность периоперационного периода при вмешательствах в услови€х карбоксиперитонеума у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболевани€ми. ѕоказано, что сходные нозологические формы объедин€ют гетерогенные, по функциональным возможност€м группы пациентов с различными системными реакци€ми на карбоксиперитонеум и хирургический стресс. ” пациентов с ожирением отмечаетс€ более выраженный сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотонии, централизаци€ управлени€ сердечным ритмом, резкое снижение адаптационных резервов. ќтмечаетс€ и различи€ в уровне стресс-индикаторных гормонов, причем эти тенденции сохран€ютс€ и в раннем послеоперационном периоде.
 лючевые слова: ожирение, стресс, карбоксиперитонеум, сердечно-сосудистые заболевании
 
 In the given research from the point of the system analyses is studied the haemodynamicy as an integral and one of the most leading factors affecting the safety of operating period by invasions under the circumstances of carboxyperitoneum by patients with heart problems. It is shown that similar nosological forms combine heterogenic patients’ groups with different system reactions for carboxyperitoneum and surgical stress. Obese patients have a more impressive move of vegetative homeosthasis to the side of symphaticothony the centralization of the heart rhythmus ruling, the sharp decrease of the adaptational reserves. It should be noted that the differences at the level of stress-indicative hormones are also present and kept further at the early postoperative period.   
Key words: obesity stress  carboxyperitoneum heart problems
 
 ¬недрение новых технологий всегда ведет к по€влению целого потока новых научных исследований. ѕроцесс изучени€ системных патофизиологических реакций в эндохирургии прошел р€д закономерных этапов: от описательного морфологического, биохимического и гистофизиологического через аналитический к системному анализу. ¬ основу представленного клинического исследовани€ стрессорного воздействи€ оперативного вмешательства и патофизиологической реакции на него положен системный подход, представленный изучением коррел€ционных взаимосв€зей между центральной гемодинамикой и состо€нием неспецифических механизмов адаптации, вегетативного гомеостаза.
 
ћатериалы и методы.
 
  линическое исследование проведено на базе –€занского областного центра эндохирургии. ¬ исследование включено результаты лечени€ 200 больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболевани€ми (таб. є1).
 Ќозологические формы
 оличество больных
»шемическа€ болезнь сердца:    —Ќ II ф.кл.
                                                               —Ќ III ф.кл.
132
2
ѕостинфарктный кардиосклероз
18
Ќарушение ритма и проводимости сердца
63
Ќедостаточность кровообращени€       Ќ  I ст.
                                                                         Ќ  II ј ст.
6
31
ѕороки сердца          врожденные
                                       ѕриобретенные
2
5
√ипертоническа€ болезнь   √Ѕ I ст.
√Ѕ II ст.
√Ѕ III ст.
21
143
17
 ќжирение    2-3 ст.
                            4 ст.
61
6
 —редний возраст больных составил 60,8 ± 8,4 лет. —тепень операционного риска оценивалась по классификации јSј: 2 ст. у 32 (16%), 3 ст. у 168 (84%). ƒл€ определени€ компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы всем больным выполн€лась интегральна€ реографи€ (»–√“) в услови€х основного поко€ по методике ћ.». “ищенко и электрокардиограмма c математическим анализом сердечного ритма по –.ћ. Ѕаевскому с расчетом р€да стандартных показателей системных неспецифических механизмов адаптации (—Ќћј). ќценку данных проводили в 3 этапа: 1) до оперативного вмешательства 2) после создани€ пневмоперитонеума, 3) после десуффл€ции. ”ровень ј “√ определ€ли радиоиммунологическим методом, 17-ќЌ-кортикостероидов (17-ќ —) мочи - методом разделени€ на тонком слое силикагел€  — , а также с использованием использованы яћ– » Ёѕ–-спектроскопии.
 ¬ зависимости от характера и т€жести доминирующе сопутствующей патологии было выделено 5 групп:
1группа — 22 (11,0%) пациентов с »Ѕ— и гипертонической болезнью 1ст.;
2 группа — 87 (43,5%) больных с »Ѕ— и гипертонической болезнью II ст.;
3 группа — 31 (15,5%) пациентов с »Ѕ— и гипертонической болезнью II – III ст., сопровождающейс€ недостаточность кровообращени€ I – IIј ст.;
4 группа — 44 (22,2%) больных с »Ѕ— и гипертонической болезнью в сочетании с ожирением 2 - 4ст.;
5 группа — 16 (8,0%) пациентов с ожирением 2-4 ст.
 ¬ каждой группе в соответствии с состо€нием —Ќћј (по критерию показател€ активности регул€торных систем –ѕј–—) выделены 2 подгруппы: с компенсацией и субкомпенсацией регул€торных систем (ѕј–—≤6, 1 подгруппа), и с астенизацией и срывом адаптации (ѕј–— ≥7, 2 подгруппа).
 
“ехнические аспекты операций.
 
 ѕневмоперитонеум накладывали иглой ¬ереша в параумбиликальной точке и нагнетали углекислый газ со скоростью 1 литр в минуту, до создани€ пневмоперитонеума в 15 мм рт ст. ѕосле лапароскопической ревизии брюшной полости устанавливали остальные троакары в стандартных точках. ” всех пациентов желчный пузырь выдел€ли по стандартной методике от шейки и оставл€ли контрольный дренаж в подпеченочном пространстве. ѕри морфологическом исследовании препаратов у 179 (89,5%) больных вы€влен хронический холецистит, у 16 (8%) — эмпиема желчного пузыр€ и у 5 (2,5%) — острый флегмонозный холецистит. —редн€€ длительность операции составила 45,4±10,7 мин.
 
 –езультаты исследовани€.
 
  омплексна€ оценка данных интегральной реографии в дооперационном этапе показала, что у 81 (40,5%) больных был гиперкинетический, у 78 (39,0%) -нормокинетический и у 41 (20,5%) — гипокинетический тип кровообращени€. ” 32 (16,0%) больных отмечалось умеренное снижение разовой производительности сердца, про€вл€вшеес€ снижением —», ”» и ”—. »сследование состо€ни€ системных неспецифических механизмов адаптации вы€вило резкое напр€жение регул€торных систем у 83 больных, выраженное у 91 больного, умеренное у 26 больных. ¬егетативный гомеостаз характеризовалс€ повышением тонуса симпатической нервной системы у 112 больных, централизацией уровн€ управлени€ сердечным ритмом у 78 больных. ƒостоверного различи€ в уровне ј “√ в исследуемых группах вы€влено не было. ¬ 4 и 5 группах отмечалось исходное повышение уровн€ пролактина у 11 больных, кортизола у 6 больных, что характерно дл€ гормональных изменений при ожирении.

ѕќ ј«ј“≈Ћ»

группы

1 (п=18)
2(п=81)
3(п=26)
4(п=33)
5(п=15)
”ќ (мл)
91,4±1,2
69,5±1,2
56,7±1,2
62,3±0,9
92,1±1,1
—» (л/минхм2)
4,3±0,2
3,2±0,1
2,8±0,1
3,1±0,1
4,2±0,1
ћќ  (л/мин)
7,4±0,2
5,6±0,2
4,7±0,3
4,8±0,2
7,9±0,3
ќѕ—
(динхсск/см5)
973±94
1519±183
1521±201
16590±131
996±86
 »“ (%)
76,3±1,1
80,2±1,4
82,8±1,2
83,1±1,4
79,2±1,2
—јƒ (мм рт. ст.)
100,2±2,7
102,7±2,2
104,2±2,4
105,4±2,5
102,1±2,1
„—— 
86,7±2,4
70,1±2,3
79,6±1,4
77,2±2,2
86,2±2,4

 

 »з представленных данных видно, что в 1 и 5 группах больных преобладал гипердинамический, во 2 - 4 эукинетический, а в 3 группе гипокинетический тип кровообращени€. ” 46 пациентов р€д показателей был на нижней границе нормы. Ёту категорию составили пациенты с гипертонической болезнью II - III ст. в сочетании с Ќ  или с гипертонической болезнью 2 ст. на фоне ожирени€. ¬ этих же группах отмечаетс€ большее снижение резерва адаптации, по сравнению с другими.  омплексна€ оценка интегральной реографии позволили определить компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. —оответствующее заключение определ€лось по показателю соотношени€ удельного периферического сопротивлени€ к рабочему периферическому сопротивлению (”ѕ—/–ѕ—).     —нижение компенсаторных возможностей отмечено у 54 (27%) пациента. —истемный артериальный тонус оценивали коэффициентом интегральной тоничности ( »“), определ€€ артериальный импеданс. ”величение  »“ отмечено у 106 (53%) пациентов: у 31 из них был гиперкинетический тип кровообращени€, у 52 — эукинетический и у 23 — гипокинетический.
 —оздание пневмоперитонеума сопровождалось снижением основных показателей - ”», ”ќ, —». ” 28 (14%) больных эти изменени€ были резко выраженными (”» < 20мл/м2, —» < 1,7 л/минхм2), все они относились к III группе риска (јSј). ” 118 пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики отмечались умеренные изменени€ указанных показателей после создани€ пневмоперитонеума, причем у 26 из них величина показателей вплотную приближалась к выше обозначенным критическим значени€м. ¬ то же врем€ у 5 больных наблюдалась противоположна€ реакци€ на пневмоперитонеум — показатели сердечного выброса возрастали, а общее периферическое сопротивление снижалось на 2,1% (гиперкинетическа€ реакци€). ¬ результате повышени€ интраабдоминального давлени€, наиболее выраженные гемодинамические изменени€ констатированы во 2, 3 и 4 подгруппах (табл. 3).
 
“аблица 3.
»зменение показателей центральной гемодинамики после наложени€ пневмоперитонеума.
ѕќ ј«ј“≈Ћ»
подгруппа
√–”ѕѕџ
1 (п=18)
2(п=81)
3(п=26)
4(п=33)
5(п=15)
”ќ (мл)
1
70,8±0,7
50,1±0,6
38,2±0,54
41,8±0,42
69,1±0,7
2
80,7±0,9*
63,2±1,3*
47,3±1,2*
56,8±1,3*
82,1±1,3*
—» (л/минхм2)
1
3,58±0,1
2,39±0,07
1,91±0,09
2,08±0,06
3,31±0,14
2
3,91±0,1*
2,68±0,1*
2,39±0,1*
2,52±0,1*
3,6±0,2
ћќ  (л/мин)
1
6,3±0,17
3,48±0,2
3,21±0,2
3,51±0,21
6,08±0,2
2
6,5±0,21
4,25±0,2*
33,48±0,2
3,79±0,3
6,28±0,3
ќѕ— (динхсек/см5)
1
1276±91*
1911±112
2032±91
2201±110
1354±105
2
1118±101
1772±128
1981±125
1986±101
1226±93
 »“ (%)
1
81,4±1,2
83,4±1,1
83,8±0,5
84,1±0,3
82,2±0,5
2
79,3±1,5
81,1±0,6
82,3±069
81,8±0,4
80,2±0,4
—јƒ (мм рт. ст.)
1
97,4±1,8
94,8±1,9
94,1±2,4
101,4±2,2
98,7±2,1
2
93,9±1,9
93,3±2,2
90,2±1,9
99,2±2,1
96,2±1,9
„——
1
88,1±2,3*
72,1±2,2*
83,2±2,1*
80,7±1,9*
87,3±1,6
2
77,9±1,6*
68,3±2,0*
75,1±1,3*
71,2±1,4*
77,4±1,5

 

ѕримечание: * — р1-2<0,05 
ѕодгруппа 1 ѕј–— в предоперационном периоде ≥7
ѕодгруппа 2 ѕј–— в предоперационном периоде ≤6

 Ѕолее грубым про€влени€м кардиоваскул€рной патологии, усугубл€емой ожирением, сопутствовали наиболее выраженные изменени€ сердечного выброса, что обусловлено очевидным дефицитом компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у таких пациентов (3-4 гр.). Ќаши наблюдени€ показали, что создание пневмоперитонеума может сопровождатьс€ гемодинамическими реакци€ми различного типа, но в большинстве случаев они имеют гиподинамический характер. —оздание пневмоперитонеума практически не повли€ло на показатели среднего артериального давлени€, которое повышалось или снижалось не более, чем на 1,3 - 2,7% „астота сердечных сокращений возрастала на 15,1%. — ростом внутрибрюшного давлени€ отмечалось возрастание ќѕ— на 15,6%, а также повышение коэффициента интегральной тоничности на 1,7% соответственно. Ќаложение пневмоперитонеума сопровождалось ростом показател€ активности системных неспецифических механизмов адаптации в среднем на 2,6±0,8 ед. Ќаибольшее увеличение этого показател€ отмечалось во 2,3 и 4 группах и коррелировало (r=+0,78) с р€дом показателей (”ќ, —», ќѕ—) системной гемодинамики. ¬о всех группах отмечалось повышение уровн€ регул€ции сердечным ритмом, активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. јстенизаци€ регул€торных систем и срыв адаптации отмечалс€ у 121 пациента, резкое напр€жение у 89 больных.
 Ќа снижение внутрибрюшного давлени€ отмечалось три типа реакции системной гемодинамики: преобладал гипердинамический тип (170 больных – 85%), реже встречалс€ нормокинетический (24 больных – 12%), а в единичных случа€х 6 больных (3%) наблюдалась гипокинетическа€ реакци€ на десуффл€цию. Ѕолее резкие перепады количественных показателей центральной гемодинамики происходили у больных с серьЄзной сопутствующей патологией. ”» у них возрастал на 27,4%-36,8%. ƒанные изменени€ сопровождались повышением —јƒ на 6,1%. Ќар€ду с тем, что десуффл€ци€ приводила к восстановлению показателей гемодинамики у 22 (11%) больных на реограмме в это врем€ по€вл€лась преанакротическа€ волна, свидетельствовавша€ о транзиторной легочной гипертензии. »нтегральный показатель активности регул€торных систем до исходного уровн€ не снизилс€ ни у одного больного, причем величина послеоперационного значени€ была достоверно выше у пациентов с исходным снижением адаптационного резерва, отмечалось также преобладание активности —Ќ— в этой же группе пациентов.
 ¬ыполнение оперативного вмешательства приводит к закономерной активации гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к увеличению уровн€ стресс-индикаторных гормонов, и нарушению суточного ритма секреции во всех группах больных. »нтраоперационный уровень пролактина не зависел от характера сопутствующих заболеваний, но достоверно отличалс€ у пациентов с различным уровнем компенсации физиологических функций (таб. є4).
“аблица 4.
»нтраоперационный уровень пролактина у пациентов с различной
степенью предоперационного снижени€ резерва адаптации.
 
—тепень операционного риска (јSA)
2 (п=30)
3 (п=30)
ѕредоперационное состо€ние системных механизмов адаптации (по значению интегрального показател€)
ѕј–— ≤5
ѕј–— ≥6
ѕј–— ≤5
ѕј–— ≥6
ѕролактин,
мкед/мл
ѕредоперационный уровень
114,6±32,8
158,2±42,3
169,4±45,2
167±38,8
»нтраоперационный уровень
2980,3±30,5
3270,2±31,6
2865,9±23,6
3350,5±61,2

 

 »нтраоперационный уровень ј “√ у пациентов достоверно не отличалс€, однако с первых суток после операции, были отмечены различи€ в фазической и тонической секреции данного гормона: ј “√1 76,2±3,8 нг/мл, ј “√2 98,5±6.7 нг/мл, р<0,05, а также экскреции продуктов метаболизма  —: 17-окси-11-дезоксикортикостерон, тетрагидрокортизон, тетрагидрокортизол, тетрагидро-17-окси-11- дезоксикортикостерон.
 Ёкскреци€ метаболитов также изменилась в раннем послеоперационном периоде, таб. 5.
 
“аблица 5.
17-ќЌ кортикостероиды мочи у пациентов оперированных на органах брюшной полости (мг/м2/сут)
¬ид
оперативного вмешательства
“етрагидрокортизол   (THF)
“етрагидрокортизон   (THE)
 ортизол                            (F)
 ортизон                            (E)
“етрагидро–17–окси–11 –дезоксикортикостерон(THS)
‘оновые значени€
0,62±0,05
1,46±0,04
0,12
±0,015
0,14±0,01
0,16
±0,028
ѕациенты с ѕј–—<4
1 сутки
1,25±0,05
1,72±0,05
0,51±0,02
0,28±0,01
0,42±0,03
3 сутки
1,15±0,04
1,89±0,08
0,32±0,09
0,2±0,03
0,3±0,02
7 сутки
0,67±0,05
1,20±0,05
0,18±0,01
0,15±0,02
0,12±0,02
ѕациенты с ѕј–— 4-5
1 сутки
1,39±0,08
1,69±0,04
0,6±0,02
0,3±0,04
0,48±0,05
3 сутки
1,22±0,06
1,58±0,05
0,4±0,05
0,2±0,02
0,29±0,03
7 сутки
0,7±0,05
1,32±0,06
0,17±0,05
0,12±0,03
0,14±0,02
ѕациенты с ѕј–— выше 5
1 сутки
1,32±0,08
1,7±0,05
0,52±0,01
0,3±0,02
0,5±0,08
3 сутки
1,24±0,06
1,51±0,06
0,4±0,05
0,2±0,02
0,31±0,05
7 сутки
0,61±0,05
1,4±0,05
0,16±0,05
0,15±0,01
0,12±0,05
 ƒостоверного различи€ в экскреции 17-ќЌ кортикостероидов у пациентов с различным значением »ћ“ оперированных лапароскопическим доступом вы€влено не было.ќднако суммарный показатель экскреции метаболитов у пациентов с ожирением увеличилс€ в первые часы после вмешательства и достоверно снижалс€ только к 5-7 суткам, в то врем€ как у пациентов с N  »ћ“ этот показатель нормализовалс€ к 3-4 суткам.
 »зменение метаболизма 17-ќЌ кортикостероидов отмечалось у пациентов с ожирением на прот€жении первого мес€ца послеоперационного периода, несмотр€ на нормализацию циркадной секреции ј “√ и концентрации кортизола. ” 10 пациентов сходные изменени€ отмечены и в течение 2 мес€ца послеоперационного периода.
 
ќЅ—”∆ƒ≈Ќ»≈
 
 —тепень периоперационного риска, обусловленна€ учетом т€жести повреждени€, без учета т€жести состо€ни€ и резерва адаптации, объедин€ет гетерогенные, по функциональным возможност€м группы пациентов. Ёто про€вл€етс€ различной реакцией нейрогуморальных систем на создание пневмоперитонеума. ќсновное количество больных III группы операционного риска (јSј), представл€ли пациенты с эукинетическим типом кровообращени€ — 94 (47%), из которых у 128 (64%) компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы были сохранены.
 —оздание высокого интраабдоминального давлени€ ведет к значительным изменени€м со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ќаиболее выраженные изменени€ реографических показателей, достигавшие критических значений, возникали у  пациентов с »Ѕ— и гипертонической болезнью II – III ст., сопровождающейс€ недостаточность кровообращени€ I – II ст.; больных с »Ѕ— и гипертонической болезнью в сочетании с ожирением 2 - 4ст. ¬ этих же группах отмечаетс€ более выраженный сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотонии, централизаци€ управлени€ сердечным ритмом, резкое снижение адаптационных резервов. ќтмечаетс€ и различи€ в уровне стресс-индикаторных гормонов, причем эти тенденции сохран€ютс€ и в раннем послеоперационном периоде.
 “аким образом, в услови€х хирургического стресса адаптационные резервы во многом определ€ют изменение центральной гемодинамики, тем самым, предопредел€€ результаты и безопасность лапароскопической операции у пациентов высокого анестезиологического риска.
 
 ¬ыводы
1. —тепень периоперационного риска, обусловленна€ учетом  нозологической формы, без учета т€жести состо€ни€ и резерва адаптации, объедин€ет гетерогенные, по функциональным возможност€м группы пациентов.
2. —оздание   интраабдоминального давлени€ в значени€х до 15 мм рт ст ведет к значительным изменени€м со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем
3. Ќаиболее выраженные изменени€ реографических показателей, достигавшие критических значений, возникали у  пациентов с »Ѕ— и гипертонической болезнью II – III ст., сопровождающейс€ недостаточность кровообращени€ I – II ст.; больных с »Ѕ— и гипертонической болезнью в сочетании с ожирением 2 - 4ст.
4. ” пациентов с ожирением отмечаетс€ более выраженный сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотонии, централизаци€ управлени€ сердечным ритмом, резкое снижение адаптационных резервов. ќтмечаетс€ и различи€ в уровне стресс-индикаторных гормонов, причем эти тенденции сохран€ютс€ и в раннем послеоперационном периоде.
5. ѕри хирургическом стрессе адаптационные резервы во многом определ€ют изменение центральной гемодинамики, тем самым, предопредел€€ безопасность лапароскопической операции у пациентов высокого анестезиологического риска.
 
—ѕ»—ќ  Ћ»“≈–ј“”–џ
 
1.     Ѕаевский –.ћ.,  ириллов ќ.».,  лецкин —.3. ћатематический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - ћ.: Ќаука, 1984. - 221 с.
2.     ≈мель€нов —.»., ‘еденко ¬.¬., ћатвеев Ќ.Ћ., ‘едоров ј.¬. ѕрогнозирование риска пневмоперитонеума и коррекци€ расстройств венозного кровотока в лапароскопической хирурги // Ёндоскопическа€ хирурги€. — 1997. — є1. — —.62-63.
3.     ћышкин  .». ѕослеоперационна€ болезнь: Ёндокринные аспекты. - —аратов: »зд-во —арат. ун-та. 1983. - 152 с.
4.     ѕанфилов Ѕ. . —ердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита // ’ирурги€.— 1996. — є3. — —.41-45.
5.     —андаков ѕ.я., —амарцев ¬.ј., ƒь€ченко ћ.». Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ у больных пожилого и старческого возраста // јнналы хирургической гепатологии. — 1996. — т.1,—. 62.
6.     —ырбу ».‘.,  апшитарь ј.¬., ѕисаренко ј.—. Ћечебна€ лапаро-скопи€ у больных острым холециститом с высоким операционным риском // јнналы хирургической гепатологии. — 1996. — т.1,—. 64.
7.     “еодореску-≈ксарку ». ќбща€ хирургическа€ агрессологи€: ѕер. с чешск. - Ѕухарест, 1972. - 572 с.

 

 







 


 

 

 

 


2010-12-28 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort