јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

—имультанные операции при коррекции абдоминальных деформаций: системные аспекты периоперационного периода.

  ¬ св€зи с увеличением продолжительности жизни населени€, неблагопри€тным воздействием экологических факторов, нерациональностью питани€, повышением уровн€ диагностики, в последние годы наметилась тенденци€ к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевани€.

 

»ванов ¬.¬.
 
√ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ». ѕ. ѕавлова»
√”« «–€занска€ областна€ клиническа€ больница»
 
 ¬ св€зи с увеличением продолжительности жизни населени€, неблагопри€тным воздействием экологических факторов, нерациональностью питани€, повышением уровн€ диагностики, в последние годы наметилась тенденци€ к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевани€. ѕо данным разных авторов, частота их возникновени€ колеблетс€ от 2,8 до 63 % [Ѕалалыкин ј.—., 1996; Ѕрагин ¬.¬. и др., 1995; ƒронов ј.‘. и др., 1998]. »сследовани€ последних лет позвол€ют находить все новые закономерности в сочетании заболеваний различных органов и систем, как патогенетически взаимосв€занных, так и нос€щих случайный характер.   ¬семирной ќрганизацией «дравоохранени€ в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30% больных, подлежащих оперативному лечению в св€зи с каким-либо заболеванием, вы€вл€етс€ дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечени€ [ћаховский ¬.«., 1989; ѕоташов Ћ.¬. и др., 1999; ”спенский Ћ.¬., 1989; ”спенский Ћ.¬., 1990]. ќднако, несмотр€ на наличие реальных возможностей дл€ оказани€ необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижени€ максимального медико-социального и экономического эффекта, до насто€щего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производ€тс€ симультанные оперативные вмешательства [¬анц€н Ё.Ќ. и др., 1985; √алимов ќ.¬. и др, 1982; “оропов ё.ƒ., 1993; ‘едоров ¬.ƒ., 1983; ’одаков ¬.¬. и др., 1993]
  райне низкое количество выполн€емых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребност€м в них, объ€сн€етс€ различными авторами целым р€дом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточна€ интраоперационна€ ревизи€ органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведени€ симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечени€ сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическа€ неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства [¬анц€н Ё.Ќ. и др., 1985; «емл€ной ј.√. и др., 1986; ѕоташов Ћ.¬., 1999; —тавицкий ¬.¬. и др., 1995]. Ќа наш взгл€д, это обусловлено отсутствием четких, общеприн€тых, научно обоснованных принципов тактики лечени€ больных с сочетанными заболевани€ми.
 
 ÷елью данной работы, обобщающей 10 летний опыт работы нескольких хирургических клиник, стало разработка критериев дифференцированного и безопасного объективного выбора метода лечени€ и формирование клинико-диагностического алгоритма ведени€ периоперационного периода у пациентов с сочетанием абдоминальных деформаций и хирургических (гинкологических) заболеваний.
 
ћетериалы и методы.
 
 ¬ клинической работе проанализированы результаты лечени€ 246 пациентов перенесших коррекцию передней брюшной стенки по поводу инволюционных изменений, грыж в сочетании с интраабдоминальным вмешательством. ” большинства пациентов выполнен 1 симультанный этап (п=171, из них 85 пациентов с ожирением), 2 симультанных этапа выполнено у 51 пациента (из них 20 с ожирением).  ак исключение у 12 пациентов было выполнено 3 и более симультанных этапа. ѕреимущественно выполн€лись операции на билиарной системе (127 пациентов) и органах малого таза (81 пациентка). ѕри всех вмешательствах приоритет отдавалс€ лапароскопическим технологи€м.
 Ќеобходимость оперативной коррекции деформаций мышечно-фасциальных структур передней брюшной стенки была обусловлена наличием тех или иных форм грыж, а также диастазом пр€мых мышц живота.  
 ѕри коррекции абдоминальных деформаций преимущественно были выполнены те или иные виды абдоминопластики с резекцией кожно-жирового лоскута.
 
¬џЅќ– ћ≈“ќƒј —»ћ”Ћ№“јЌЌќ√ќ  ќѕ≈–ј“»¬Ќќ√ќ ¬ћ≈Ўј“≈Ћ№—“¬ј
 
 ѕоскольку одной из основных причин низкой вы€вл€емости сочетанных заболеваний €вл€етс€ неполное обследование больных в предоперационном периоде, мы считаем необходимым расширение стандартного предоперационного обследовани€:
1.     ќбщеклиническое физикальное обследование
2.     ќј крови, ќј мочи, глюкоза крови, биохими€ крови, коагулограмма, RW, »‘ј, маркеры вирусных гепатитов
3.     Ё √, ”«» сердца
4.     –ентгенографи€ (‘Ћ√) гр. клетки, спирографи€
5.     ”«» брюшной полости, малого таза
6.      онсультаци€ терапевта, гинеколога
7.      онсультации смежных профильных специалистов
 
 — целью объективизации состо€ни€ адаптационных резервов организма примен€ютс€ функциональные нагрузочные и компрессионные тесты изучени€ функции внешнего дыхани€, системной гемодинамики.
 ѕосле получени€ всех необходимых данных определ€ютс€ в показани€х к оперативному лечению той или иной нозолологической формы заболевани€. ƒл€ этого в своей работе мы используем следующий алгоритм, рис. 1
 Ѕезопасность выполнени€ симультанной коррекции основана на оценке системных аспектов периоперационного периода, с учетом  т€жести состо€ни€ пациента определ€емого исходным соматическим статусом и реакции основных физиологических систем при проведении функциональных тестов, а также т€жести повреждени€, определ€емым предполагаемым объемом и продолжительностью интраабдоминального этапа. Ќа основании обзора литературы и собственного опыта  нами разработана таблица бальной оценки степени периоперационного риска (начимость каждого фактора оценивалась бальным эквивалентом (согласно формуле  ульбака), таб.1.
 
“аблица 1. ‘акторы риска развити€ периоперационных осложнений у больных
с ожирением оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
ќбщие факторы
¬ораст до 40 лет
0,5
¬озраст от 41 до 60 лет
1
¬озраст от 61 до 70 лет
2
¬озраст свыше 71 года
3
ќжирение 2 ст
2
ќжирение 3 ст
3
ќжирение 4 ст
4
 урение
2
ѕоказатель активности регул€торных систем выше 5 ед, или его рост более чем на 30% при проведении компрессионной пробы
1
 ардиальные факторы
—тенокарди€ в анамнезе
1 ф. кл.
2 ф. кл.
 
2
5
»ћ в анамнезе (£6 мес)
15
»ћ в анамнезе (³6 мес)
10
‘ракци€ выброса левого желудочка менее 70%, или снижение более 20% при проведении компрессионной пробы
10
јритми€
5

–еспираторные  факторы
√ормонозависима€ форма бронхиальной астмы
5
—нижение ∆≈Ћ более чем на 20% от должного уровн€
10
—нижение ∆≈Ћ более чем на 20% от исходного уровн€ при проведении компрессионной пробы
5
ќбъем форсированного выдоха за первую секунду менее 75% от должного уровн€
10
 —нижение объема форсированного выдоха за первую секунду менее 20% от исходного уровн€ при проведении компрессионной пробы
5

Ѕиохимические факторы
‘ибриноген выше 4,5 г/л
2
D-димер выше
3
јнтитромбин –III, ниже
3
јгрегаци€ тромбоцитов
3
’— ЋѕЌѕ
2
’— Ћѕ¬ѕ
2
ћочева€ кислота
2
»нсулинрезистинтность (по данным теста толерантности к глюкозе)
2

ћестные факторы
ѕосттромбофлебитическа€ болезнь
ќтечна€
¬арикозна€
—мешанна€
 
2
2
3
¬арикозна€ болезнь 1 ст
2 ст.
3 ст.
4 ст.
1
2
2
3
”величение диаметра бедренной вены при пробе ¬альсальвы более чем 100% от исходного уровн€.
2
√игантские грыжи
5
ћножественные грыжи
2
Ќаличие обширной и гигантской грыжи более 3х лет
5

»нтраоперационные факторы
ѕродолжительность пневмоперитонеума более 2 часов
2
ѕоложение ‘овлера (20о), более 2 часов
2
ѕовышение интраабдоминального давлени€ выше мм
3
»нтраоперационна€ кровопотер€ более 1 литра
2
»нтраоперационное снижение уровн€ антитромбина-III более 40%
2
»нтраоперационное повышение уровн€ фибриногена более 80%
2
»нтраоперационное повышение концентрации –‘ћ  более 100%
2

 

 “аким образом, на основании комплексного обследовани€ возможно в предоперационном периоде (с интраоперационной коррекцией), выдел€ть группы больных, которые требуют направленных мер по коррекции системной дисфункции. —ледует отметить, что данные положени€ не применимы дл€  пациентов с врожденными нарушени€ми системы гемостаза, ревматоидными, онкологическими, гнойно-септическими заболевани€ми, пациенты с ургентной патологией. ”читыва€, что лапароскопические симультанные вмешательства не выполн€ютс€ у пациентов со стенокардией напр€жени€ 3-4 ст, сердечной недостаточностью 3-4 ст, то такие пациенты также не были включены в анализ.
 Ќа основании этого мы разработали алгоритм ведени€ пациентов с высоким риском развити€ выраженных изменений системы гемостаза и кардиальных инцидентов.     группе высокого риска относ€тс€ пациенты с суммой баллов более 20, к группе среднего риска – от 11 до 20 баллов, к группе низкого риска – от 0 до 10 баллов.
 ¬ группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10, достаточно редко (менее 3%) на Ё √ фиксируютс€ ишемические изменени€ в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Ёто положение также правомерно и дл€ пациентов с индексом от 11 до 20, но с ограничени€ми объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничени€ми наложени€ пневмоперитонеума (не более 2 часов, при посто€нном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт ст) и использовании ненат€жных методов герниопластики.  
 Ќаиболее сложными в вопросе   выбора оперативного доступа €вл€ютс€ пациенты со значением модифицированного индекса выше 20. ¬ этой гетерогенной группе больных в первую очередь вы€снить причины формировани€ высокого риска.  
≈сли модифицированный индекс риска обусловлен наличием »Ѕ—, то следует определить наличие показаний к реваскул€ризации миокарда согласно критери€м јмериканской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведени€ реваскул€ризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтени€ больного.
 ¬ случа€х, когда риск обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритми€ми, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину, а затем снова оценить факторы риска. 
 Ѕиохимические изменени€, св€занные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаютс€ в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.
Ќа предоперационном этапе тактику обследовани€ и ведени€ хирургических больных можно считать успешной, если она позвол€ет не только вы€вить но и снизить периоперационный (ранний) риск развити€ сердечно-сосудистых осложнений, таким образом, информаци€, получаема€ с помощью различных методов, согласно данному алгоритму, имеет как диагностическую, так и прогностическую ценность.  
 
ѕредоперационна€ подготовка
 
 ”читыва€ наличие сопутствующих соматических заболеваний практически у всех оперированных нами больных, а особенно у пациентов с  с ожирением в алгоритм предоперационной подготовки мы включили те пункты, которые непосредственно вли€ют на вы€вленные и корригируемые факторы риска:
1. ƒыхательна€ гимнастика, лечебна€ физкультура, бронходилататоры, комплекс меропри€тий улучшающих бронхо-альвеол€рный дренаж
2. ѕериоперационное назначение селективных в-адреноблокаторов, преимущественно с вли€нием на систему NO
3. Ќормализаци€ метаболических процессов (метформин, тиоктацид, тироксин)
4.  урс реотропной и сосудистой терапии (детралекс, антистакс, вессел дуэф)
5.  урс √Ѕќ терапии (1,7 атм, 45 мин, 10 – 14 процедур на фоне приема антиоксидантов)
6. —анаци€ очагов хронической инфекции
7.  оррекци€ кишечного дисбиоценоза
8.  омпрессионна€ терапи€
 
 — целью предоперационной подготовки мы активно используем собственные разработки, позвол€ющие корригировать такие проблемные патофизиологические моменты как феномен уклонени€ от гипокоагул€нтной активности гепаринов, обусловленный низким уровнем антитромбина-III, недостаточное содержание протеинов C и S (—пособ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом, патент на изобретение є2297220).
 —тандартна€ профилактика тромбгеморрагических осложнений   включает в себе назначение подкожных инъекций низкомолекул€рных гепаринов. Ёффективность данного воздействи€ зависит от уровн€ эндогенного кофактора - антитромбина-III, уровень которого значительно снижаетс€ при проведении как абдоминальных вмешательств, так и операций на опорно-двигательном аппарате. ѕричем у р€да пациентов (до 30%) это снижение превышает критические значени€, т.е. вводимый извне гепарин в силу естественных физиологических причин, не может оказать противосвертывающего эффекта, что приводит не только к фатальным эмболическим осложнени€м, но в большей степени к тромботического повреждению микроциркул€торного русла, что служит как фоном, так и причиной развивающихс€ системных и местных осложнений.  роме того у большинства пациентов с ожирением отмечаетс€ изменение содержани€ и активности таких важных антикоагул€нтов как протеины — и S. –еализаци€ предлагаемого способа: пациентам с ожирением, метаболическим синдромом, сопровождающимс€ субклиническими формами гипотиреоза (или синдромом эутиреоидного гипотиреоза) в течение мес€ца, назначаетс€ тироксин в дозе 50 мг/сут в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сут и детралексом в дозе 800 мг/сут. »нтраоперационно проводитс€ инфузи€ оксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг. ќсуществл€етс€ стандарное назначение Ќ‘√.
 Ќазначение комплекса включающего сочетание тиреоидного гормона и препарата вли€ющего на обмен глюкозы способствует в первую очередь улучшению метаболических процессов в тромбоцитах, стенках сосудов, а также коррекции атерогенной дислипопротеинэмии, что способствует снижению тромбофилической направленности системы гемостаза у данной категории больных, а также росту резерва естественных антикоагул€нтов и согласованности регулирующих вли€ний (как нейрональных, так и гуморальных) в секреции элементов плазменного, сосудистого и тромбоцитарного звеньев.
¬ключение микроионизированной фракции флавоноидов обеспечивает увеличение фонового уровн€ содержани€ протеина —, как в тромбоцитах, так и в стенках сосудах, что вместе с выраженным венотонизирующим эффектом препарата и воздействием на лимфодренаж тканей, повышает резистивность венозно-лимфатического русла и создает благопри€тный фон дл€ течени€ репаративных процессов.
 ¬ведение в анестезиологическое обеспечение должного объема внутривенной инфузии препаратов гидроксиэтилированного крахмала способствует св€зыванию его с активированными формами плазменных факторов на фосфолипидных элементах в плазме крови, тем самым ограничива€ каскадность течени€ свертывающих механизмов, и в то же врем€ легко расщепл€тьс€ под действием тканевых ферментов, не преп€тству€ естественному течению процесса свертывани€ крови на месте выполнени€ оперативного приема.
 ¬ажным фактором развити€ ранних местных и системных осложнений €вл€етс€ с одной стороны стресс-индуцированнна€ иммунодепресси€, а с другой стороны стрессорное повреждение тканей при гиперреактивности регул€торных систем. — целью патогенетического воздействи€ на данный патофизиологический механизм нами разработан способ коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств (патент на изобретение є2297242). »звестные способы коррекции выраженности реакции организма на хирургический стресс и формирование адаптационной стратегии традиционно ограничены использованием средств и методов защиты тканей от уже развившейс€ гиперреактивности и включают использование в-блокаторов, витаминов в достаточно высоких дозах, антиоксидантов, нестероидных противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов, антицитокинов, или препаратов с невы€сненным механизмом воздействи€ – адаптогенов. ¬ то же врем€, в литературе не описано четких схем, позвол€ющих целенаправленно вли€ть на центральное звено регул€ции стрессорной реакции. –еализаци€ предлагаемого способа: за 2 суток перед планируемым оперативным вмешательством пациентам с прогнозируемым высоким риском развити€ стрессорных повреждений внутривенно капельно вводитс€ 500 000 ≈ƒ рекомбинантного интерлейкина-2. на фоне приема селективныго в-блокатор «Ќебилет», обладающий также вли€нием на систему NO-образовани€ в стенках сосудов и головного мозга в частности. — целью профилактики повышени€ уровн€ эндогенных метаболитов арахидоновой кислоты и интерлейкина-1 вместе с небилетом вводитс€ препарат группы оксикамов (пироксикам), способный проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать вли€ние на центральные структуры.
 ѕредоперационное введение рекомбинантной формы интерлейкина-2 ведет к уменьшению эндогенного уровн€ »Ћ-2 и 1 в р€де структур головного мозга, снижению количества рецепторов (CD25) к интерлейкину в периферических ткан€х и мембранах лейкоцитов и увеличению концентрации растворимой формы рецептора »Ћ-2. “аким образом, при выполнении оперативного вмешательства снижаетс€ регул€торное вли€ние цитокиновой системы активации стрессорной реакции, интенсивность которой зависит от степени тканевого повреждени€, т.е. травматичности оперативного приема. ѕрименение в-блокатора с эффектом воздействи€ на сосудистую систему оксида азота не только предотвращает интерлейкин-зависимую стимул€цию синтеза и секреции ј “√, и оказывает периферическую гистопротекцию свойственную всем в-блокаторам. ¬ то же врем€, функционирование всех других систем реализации стрессорного ответа, остаютс€ в физиологических границах. ѕрименение Ќѕ¬ѕ группы оксикамов, предотвращает такие нежелательные эффекты введени€ »Ћ-2, как озноб и повышение температуры.
 
 
Ёргономика операционной
 
 ѕри выполнении коррекции абдоминальных деформаций с симультанным интраабдоминальным этапом выполн€емым лапаротомным доступом, расстановка и состав хирургической бригады определ€етс€ классическими канонами хирургии, установками клиники и субъективными мировоззрени€ми оперирующего хирурга.
 ѕри коррекции передней брюшной стенки и симультанном интраабдоминальным этапом лапароскопическим доступом принципиальное значение имеет предварительное определение местоположени€ троакаров, с учетом дополнительных этапов операции, положени€ монитора, расположени€ операционной бригады, локализации доступа, из которого планируетс€ извлечение удаленных органов, очередности этапов, положени€ больного на операционном столе во врем€ каждого из них. „еткое определение этих аспектов имеет большое значение, так как необходимо максимальное обеспечение удобства работы дл€ оперирующего хирурга, качественной визуализации всего операционного пол€ и возможности проведени€ расширенных манипул€ций в различных отделах брюшной полости. Ѕезусловно, следует учитывать и индивидуальные особенности каждого клинического случа€ - состо€ние конкретного пациента, висцеральное ожирение, характер заболевани€, наличие спаечного процесса после ранее перенесенных операций и т. д.
 ≈ще одним аргументом, сдерживающим подчас хирургов от расширени€ объема операции при сочетанных заболевани€х, €вл€етс€ необходимость дополнительных хирургических доступов. ѕрименение лапароскопических методик позвол€ет избежать св€занной с этим повышенной травматизации. Ќапример, из доступов, используемых дл€ фундопликации, можно произвести ваготомию, пилоропластику, холецистэктомию, иссечение кисты печени, рассечение св€зки “рейца, наложить холедоходуоденоанастомоз. ƒополнительное использование 1-2 троакаров в нижних отделах брюшной стенки позвол€ет произвести любое сочетанное оперативное вмешательство на матке, придатках или по поводу паховой грыжи. ѕрактически во всех случа€х анестезиологическа€ бригада, наркозно-дыхательна€ и след€ща€ аппаратура находитс€ у головного конца операционного стола, лапароскопическа€ стойка на стороне выполнени€ операционного приема, рис.2,3.
 
 
 
 
”мбиликальный 10 мм троакар дл€ введени€ оптики
 ѕрава€ мезогастральна€ область по — Ћ 10 мм троакар дл€ ведени€ EndoBabcock и захвата желудка
Ћева€ мезогастральна€ область 10 мм троакар дл€ введени€ введени€ ретрактора
Ћевое подреберье по — Ћ 10-12 мм троакар дл€ введени€ основных инструментов
ѕо средней линиии на 4-5 см ниже мечевидного отростка дл€ введени€ м€гкого зажима
–ис.2. Ёргономика операционной при липоабдоминопластиках
с симультанным этапом на желудке, селезенке и левой почке, надпочечнике.

 

 

 
 
 
“очки введени€ троакаров
”мбиликальный 10 мм троакар дл€ введени€ оптики
ѕрава€ мезогастральна€ область по —ѕћ и — Ћ 5 мм троакары дл€ введени€ рабочих мнструментов
ѕо средней линиии на 4-5 см ниже мечевидного отростка дл€ введени€ м€гкого зажима 
–ис.3. Ёргономика операционной при липоабдоминопластиках с
симультанным этапом на билиарной системе, правой почке и надпочечнике.

 

 ѕри высокой требовательности пациентки и негативном отношении к наличию вообще каких-либо швов на месте введени€ лапаропортов интраабдоминальный этап выполн€етс€ после диссекции кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки или, если позвол€ет клиническа€ ситуаци€ в области резекции кожно-жирового лоскута. ¬о всех остальных случа€х мы первым этапом выполн€ем интраабдоминальный этап, а затем вмешательство на передней брюшной стенке. ¬ид разрезов определ€етс€ клинической ситуацией, ранее перенесенными вмешательствами и целым р€дом субъективных факторов, рис. 4.
 

 

–ис.4.ќсновные виды разрезов, примен€емых нами при коррекции деформаций передней брюшной стенки. 


ѕослеоперационное ведение пациентов перенесших симультанные вмешательства.
 
 ¬едение больных с сочетанными заболевани€ми органов брюшной полости и малого таза, перенесших симультанные лапароскопические оперативные вмешательства, требует особого внимани€. Ќеобходимо учитывать особенности каждого заболевани€, по поводу которого проводилась оперативна€ коррекци€, так как потенциально расшир€етс€ круг возможных послеоперационных осложнений. Ќеобходимым €вл€етс€ соблюдение следующего комплекса меропри€тий:
1. √епаринотерапи€
2. јдекватна€ инфузионна€ терапи€
3. јнтибактериальна€ терапи€
4. –анн€€ активизаци€ больного с включением комплекса лечебной и дыхательной гимнастики
5. ‘изиолечение, √Ѕќ
6.  омпрессионна€ терапи€
 
 Ќезависимо от количества симультанных этапов оперативного вмешательства и их вида, всех пациентов необходимо активизировать на 1 сутки после операции с включением компонентов лечебной и дыхательной гимнастики. —пецифика ведени€ подобной категории больных в послеоперационном периоде, как правило, определ€ет заболевание, по поводу которого выполн€лось более объемное вмешательство. “ак, если одним из этапов симультанного вмешательства была операци€ на желудке (лапароскопическа€ фундопликаци€, лапароскопическа€ селективна€ проксимальна€ ваготоми€), то после удалени€ назогастрального зон­да через 18 часов пациенту можно разрешить принимать жидкость (минеральную воду, кефир, кисель, бульон) в объеме 300-400 мл в сутки. — 3 суток – полужидкую пищу (протертый суп, нежирный творог, манную кашу и т. д. ) с увеличением объема до 500-600 мл, с 4 суток объем пищи возрастал до 1000 мл. ¬ течении первых 3х дней проводитс€ парентеральна€ терапи€ направленна€ на стимул€цию моторики ∆ “.
 ѕри сочетании лапароскопической герниопластики и лапароскопической холецистэктомии   в 1 сутки после операции назначаетс€ нулевой стол, на 2–е – стол є1, а на 3 – стол є5.
  ак правило, проведение симультанных лапароскопических оперативных вмешательств не требует увеличени€ дозировки и кратности введени€ обезболивающих препаратов.  
 јнтибактериальна€ терапи€ проводитс€ в клинике всем больным, при этом преимущество отдаетс€ цефалоспоринам 3-4 поколени€.
 ѕоскольку непреложным правилом €вл€етс€ раздельное дренирование каждой анатомической области, где проводилось оперативное вмешательство, динамический контроль количества и характера отдел€емого по ним позвол€ет своевременно диагностировать возможные осложнени€ первых суток послеоперационного периода (кровотечение, дислокацию клипс и лигатур, несосто€тельность швов). ѕри отсутствии признаков послеоперационных осложнений страховые дренажи из брюшной полости удал€ютс€ на 1–2 сутки. ƒренажи из надапоневротического уровн€ удал€ютс€ в соответствии с клиническим течением послеоперационного периода.
 Ќеобходимо отметить, что более пристального внимани€ заслуживают пациенты после вмешательств на разных анатомических област€х. “ак, в частности, при сочетании хирургических и гинекологических заболеваний необходим ежедневный осмотр как хирурга, так и гинеколога.
 
«аключение.
 
 ¬озможность осуществлени€ данного методологического подхода при одномоментной коррекции абдоминальных деформаций и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза заключаетс€ в строгой необходимости выполнени€ нескольких основных положений клинического и социального характера:
1.  омплексное обследование пациентов дл€ вы€влени€ сопутствующих заболеваний требующих хирургической коррекции, градиентна€ объективна€ оценка состо€ни€ здоровь€ и адаптационных резервов
2. —истемный подход в периоперационном ведении и реабилитации пациентов
3. Ќаличие слаженной бригады высококвалифицированных специалистов в хорошо оснащенном многопрофильном стационаре
4. ¬остребованность, осознание и положительна€ мотиваци€ у пациента в отношении предлагаемого методологического подхода 
5. —оздание должного информационного фона у медицинского персонала различных специальностей и осознание медицинской и социальной значимости, с реальной и адекватной оценкой примен€емых медицинских технологий общественными структурами и органами контрол€ и управлени€
 “аким образом, в современных услови€х на основании системного методологического подхода возможна одномоментна€ коррекци€ абдоминальных деформаций и оперативное лечение хирургических заболеваний брюшной полости и малого таза.
 
¬ыводы.
 
1. ѕациенты с сочетанными заболевани€ми брюшной полости и малого таза требующими оперативной коррекции на фоне той или иной формы деформации передней брюшной стенки должны быть информированы о возможности проведени€ симультанных операций.
2.  омплексное обследование с градиентной оценкой функциональных резервов организма позвол€ет на основании четких объективных критериев определитьс€ в возможности и уровне безопасности проведени€ симультанной операции.
3. ѕериоперационный период должен проводитьс€ на основании системного подхода с активным вли€нием на прогнозируемые корригируемые факторы риска с включением современного комплекса фармакологических препаратов и методов физиотерапии.
 
Ћитература:
 
1. Ѕалалыкин ј.—. Ёндоскопическа€ абдоминальна€ хирурги€. -ћ.: »ћј- пресс.1996.- 151 с.
2. Ѕалалыкин ј.—.,  рапивин Ѕ.Ќ., ƒавыдов ј.ј. и др. ќдномоментна€ лапароскопическа€ ваготоми€ и холецистэктоми€. // ’ирурги€.-1997- є4. - —.68.
3. Ѕерезницкий я.—., –убан ¬.ћ., —пивак ¬.ѕ. —имультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости. //  линическа€ хирурги€. -  иев, 1993.- є5, - —.19-22.
4. Ѕерезов ≈.Ћ.  омбинированные и расширенные операции при раке желудка. ћ., 1957.
5  Ѕрагин ¬.¬., Ѕорзенко Ѕ.¬. ¬ыполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболевани€ми органов брюшной полости. //  линическа€ хирурги€. -  иев, 1995.- є3, - —.11-13.
6. Ѕу€нов ¬.ћ., ћаховский ¬.«. —очетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве. // ’ирурги€. - 1990 - є7.- —.81-86.
7. ¬анц€н Ё.Ќ., „ерноусов ј.‘., ћовчунн ј.ј. и др. √рыжа пищеводного отверсти€ диафрагмы и хронический холецистит. // ’ирурги€. - ћ.,1985 - є2.- —.40-45.
8. ¬етшев ѕ.—., „илингариди., »пполитов Ћ.». ’олецистэктоми€ из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. // ’ирурги€. - ћ.,1998 - є9.- —.45-49.
9. ¬ишневский ј.¬. —обрание трудов. – ћ.,1951.- “.4.- —. 231.
10. √алимов ќ.¬., ѕраздников Ё.Ќ., —ендерович ≈.». —имультанные операции при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. //  линическа€ хирурги€.-  иев, 1992.- є8, - —.35-38.
11. √лушков Ќ.».,  убачев  .√., ћаршалкин —.ћ. —очетанные оперативные вмешательства при желчнокаменной болезни и грыже пищеводного отверсти€ диафрагмы. // Ќерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: “езисы докладов ћеждународного учебного семинара. - —ѕб,1998 - —.162-163.
12. √ордеев —.ј., Ћуцевич ќ.Ё., ѕрохоров ё.ј.  омбинированные вмешательства в лаапроскопической хирургии. // Ёндоскопическа€ хирурги€. – ћ., 1998. -є1.-—. 14.
13. ƒееничин ѕ.√. ќдномоментное проведение нескольких операций. // ’ирурги€.- 1975.- є7.- —. 44-48.
14. «емл€ной ј.√., ћалкова —. . —имультанные операции на органах брюшной полости. // ’ирурги€. - ћ.,1986 - є3.- —.22-25.
15. ћаховский ¬.«. ќдновременна€ коррекци€ нефроптоза с пластикой грыж живота. // ’ирурги€. - ћ., 1987 - є3.- —. 106-109.
16. ћаховский ¬.«. ¬ыбор доступа при сочетанных операци€х на забрюшинном пространстве и брюшной полости. // ’ирурги€. - ћ., 1989 - є4.- —. 91-97.
17. ћилонов ќ.Ѕ., ¬анц€н Ё.Ќ., ћовчун ј.ј. и др. —очетанные операции в абдоминальной хирургии. // ’ирурги€. - ћ.,1971 - є5.- —. 75–80.
18. ѕоташов Ћ.¬., —едов ¬.ћ. —очетанные оперативные вмешательства. // ’ирурги€.- 1976.- є8.- —. 61-64. 
19. ѕоташов Ћ.¬., –удаков ј.ј. —очетанные операции при заболевани€х желудка и двенадцатиперстной кишки. // Ёндоскопическа€ хирурги€. – ћ., 1999. - є2.- —. 22-23.
20. —ахаутдинов ¬.√., √алимов ќ.¬. ’ирургическое лечение грыж пищеводного отверсти€ диафрагмы, сочетанных с заболевани€ми брюшной полости. // ¬естник хирургии. - —ѕб, 1995- є3.- —. 26-28.
21. —тавицкий ¬.¬., ѕугач ¬.√. ¬ыполнение симультанных операций в услови€х районной больницы. //  линическа€ хирурги€.-  иев, 1995.- є1, - —. 11-13.
22. “оропов ё.ƒ.,  ащенко-Ѕоган ¬.√., »вахненко ћ.»., ѕонедельников ё.¬.—очетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. //  линическа€ хирурги€. -  иев, 1993.- є2, - —. 19-21.
23. ”спенский Ћ.¬., ургузов ќ.ѕ., узин Ќ.ћ. и др. —очетанные операции при желчнокаменной болезни. // ’ирурги€. - ћ., 1989 - є10.- —. 60-65.
24. ”спенский Ћ.¬., ургузов ќ.ѕ., узин Ќ.ћ. и др. —очетанные операции при заболевани€х желудка и двенадцатиперстной кишки. // ’ирурги€. - ћ., 1990 - є2.- —. 60-66.
25. ‘едоров ¬.ƒ. ќдномоментные обширные и сочетанные операции. // ’ирурги€. - ћ.,1983- є3.- —. 8-14.
26. ‘едоров ¬.ƒ., ¬оробьев √.»., –ивкин ¬.Ћ.  линическа€ оперативна€ колопроктологи€. – ћ.: ћедицина, 1994. - —. 88-104.
27. „ерноусов ј.‘., ѕол€нцев ј.ј., јнуфриев ј.ћ.,  орчак ј.ћ. —очетание скольз€щих грыж пищеводного отверсти€ диафрагмы с гастродуоденальными €звами. // ’ирурги€. - ћ.,1981- є6.- —. 59-64.
28. ’нох Ћ.»., ‘ельтшинер ».’. —имультанные операции в брюшной полости. // ’ирурги€. - ћ.,1976 - є4.- —. 75-79.
29. ’одаков ¬.¬.,  опылов ‘.Ќ., –анцев ћ.ј. ѕлановые сочетанные операции при заболевани€х органов желудочно – кишечного тракта. // ¬естник хирургии. - —ѕб, 1993 - є5.- —. 24-30.
30. Ўалимов —.ј., «емсков ¬.—., —аенко ¬.‘., «лой ¬.¬. —имультанные операции при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболевани€ми органов брюшной полости. //  линическа€ хирурги€. -  иев, 1982.- є9, - —. 34-37.
31. Ўульцев √.ѕ., ƒебижева √.¬. »зменени€ внутренних органов при грыжах пищеводного отверсти€ диафрагмы.- ћ., 1981.

 

 

 

 

 

 

 


2010-12-29 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort