јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

ѕроспективное сравнение новых электрохирургических систем при лигировании сосудов в услови€х ожирени€.

  ÷елью данной работы было сравнить бипол€рное лигирующее  устройство электрохирургический генератор ForceTriad с инструментом LigaSure V (FT LS-V) и ультразвуковое устройство гармонический скальпель (Harmonic Scalpel-HS) по критери€м, вли€ющим на безопасность и эффективность выполнени€ диссекции тканей в услови€х висцерального ожирени€: боковое распространение тепла, врем€ лигировани€, давление прорыва, интенсивность выделени€ дыма, как по субъективной оценке (ухудшение видимости места аппликации), так и объективными данными (определенна€ с помощью аэрозольного мониторировани€).

 

»ванов ¬.¬.
 
√ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ». ѕ. ѕавлова»
√”« «–€занска€ областна€ клиническа€ больница»
 
       ÷елью данной работы было сравнить бипол€рное лигирующее  устройство электрохирургический генератор ForceTriad с инструментом LigaSureV(FTLS-V) и ультразвуковое устройство гармонический скальпель (HarmonicScalpel-HS) по критери€м, вли€ющим на безопасность и эффективность выполнени€ диссекции тканей в услови€х висцерального ожирени€: боковое распространение тепла, врем€ лигировани€, давление прорыва, интенсивность выделени€ дыма, как по субъективной оценке (ухудшение видимости места аппликации), так и объективными данными (определенна€ с помощью аэрозольного мониторировани€).  ќценивалась способность всех устройств «заварить» 5мм артерии под контролем температуры и влажности в сочетании с техническими услови€ми, определенными производител€ми, в изолированном состо€нии и в массе тканей у пациентов с нормальным »ћ“ и ожирением. Ќа изолированных сосудах FTLS-Vпоказал наибольшее давление прорыва и короткое врем€ заваривани€. ѕри использовании гармонического скальпел€ отмечалс€ минимальный эффект бокового распространени€ тепла и меньшее выделение дыма.  ¬ услови€х ожирени€ сохран€етс€ надежность лигировани€ сосудов при увеличении бокового распространени€ тепла и интенсивности формировани€ дыма.
 лючевые слова: лапароскопическа€ хирурги€, ожирение, диссекци€ тканей, лигирование сосудов гармонический скальпель, ForceTriad, LigaSure-V.
__________________________________________________________________
In the accomplished prospective research was fulfilled a comparison between ForceTriad LigaSure-V and Harmonic Scalpel in the circumstances of pretending intraabdominal environment according to lateral heat diffusion, ligation time, burst pressure,  intensiveness forming high dispersive aerosol. On isolated vessels FT LS-V has shown the best burst pressure and the shortest ligation time. While using Harmonic Scalpel there was the least effect of lateral heat diffusion and the least smoke. In the state of obesity is held the reliability of the vessel ligation by increasing lateral heat diffusion and intensively of the smoke forming.
Key words: laparoscopic surgery, obesity, tissue dissection, vessel ligаtion, Harmonic Scalpel, ForceTriad,  LigaSure-V
       
 
  ¬недрение энергетических лигирующих устройств расшир€ет арсенал потенциальных технических решений дл€ диссекции тканей и гемостаза в лапароскопической хирургии. Ёти устройства позвол€ют быстро разъедин€ть ткани, лигировать и коагулировать сосуды без смены инструмента, тем самым без затрат времени и колебаний параметров пневмоперитонеума (1).   Ќесмотр€ на их возрастающую попул€рность и повсеместное использование, недостаточно данных сравнени€ относительной безопасности и эффективности каждого из устройств (2). “акже потенциальными недостатками энергетических лигирующих инструментов €вл€ютс€ боковое распространение тепла (4,8), относительно высока€ стоимость одноразовых комплектующих, вариабельное давление прорыва (1,9) и выделение пара, дыма и частиц, ухудшающих видимость (3,12).
 
 ÷елью данного исследовани€ стало сравнение безопасности и эффективности двух типов энергетических платформ, в насто€щее врем€ использующихс€ дл€ диссекции и гемостаза в лапароскопической хирургии и нашедших широкое распространение в –‘. ќсобенностью данного исследовани€ было сравнение времени заваривани€ сосуда, давлени€ прорыва, бокового распространени€ тепла и ухудшени€ лапароскопического изображени€ в услови€х максимально приближенных к интраоперационным.
 
ћј“≈–»јЋџ » ћ≈“ќƒџ
 
 —равниваемые в этой работе устройства включали 5мм версию FT LS-Vи гармонического скальпел€.  аждый прибор был оценен по следующим категори€м: латеральное распространение тепла, врем€ заваривани€ и резани€, давление прорыва, плотность дыма и видимость, причем врем€ заваривани€ рассматривалось как общее врем€, необходимое дл€ лигировани€ и пересечени€ артерии.
 ћоделирование лапароскопической среды создавалось при помощи неонатального инкубатора, поддерживающего температуру 370— и 98 % влажность в услови€х —ќ2 газовой среды, чтобы
приблизить услови€ эксперимента к физиологическим интраабдоминальным, встречающимс€ в лапароскопической хирургии(4,5). “ри порта, помещенные в симул€тор, включали  порт дл€ 300 10мм лапароскопической камеры, один порт дл€ лигирующего инструмента и третий дл€ ассистенции в позиционировании и манипул€ци€х. 
 »спользовалс€ трупный материал, включавший изолированные участки артерий диаметром 5 мм, артерий того же диаметра проход€щих в массе тканей св€зочного аппарата внутренних органов при нормальных значени€х »ћ“ и ожирении с диаметром периваскул€рного тканевого сло€ 8 мм.
 Ћатеральное распределение тепла определ€лось с использованием пункционного игольчатого терморезистора ( упера – ќткинса), расположенного в 2 мм по стенке и 5 мм по ткани от бранши рабочей части соответствующего инструмента. ¬рем€ лигировани€ определ€лось с использованием стандартного цифрового секундомера, основыва€сь на запрограммированных настройках устройств, прекращающих подачу энергии.
 ƒавление прорыва определ€лось путем вливани€ 0,9% NaCL в сосуд, на одном конце которого происходило заваривание c перманентным контролем давлени€, уровень которого повышалс€ на 50мм Hg от исходного (120 мм Hg), каждые 2 минуты под контролем манометра до достижени€ максимального  (760мм Hg), поддерживаемого 2 минуты или до разрушени€ сосудистой пломбы. ≈сли сосуд прорывалс€ до истечени€ 2 минут, фиксировались предыдущее измерение давлени€ как давление прорыва. ќбъективна€ оценка ухудшени€ видимости при применении лигирующих устройств производилась при помощи измерени€ частиц в паре лазерным фотометром (TSI Dustrak Aerosol monitor model 8520) на рассто€нии 5 см в 10 опытах дл€ каждого устройства.   Ёффект ухудшени€ видимости при лигировании сосудов оценивалс€ также субъективно с использованием цифрового видеозаписывающего устройства с лапароскопа при применении  лигирующего инструмента дл€ каждого сосуда. ѕри этом на видеоизображении вид лигирующего устройства не определ€лс€. 10 зрителей отдельно просмотрели видео в случайном пор€дке (по 10 каждого устройства) и оценили видимость по визуальной шкале от 1 (нет дыма) до 5 (дым полностью закрывает изображение). —убъективные оценки были оценены с использованием средней величины. ƒанные были проанализированы с программой SPSS, верси€ 16. јналогичный статистический анализ был применен дл€ распределени€ тепла, времени заваривани€ и давлени€ прорыва. ќбъективна€ плотность дыма была проанализирована средним значением.  
 
–≈«”Ћ№“ј“џ.
 
  ак показали наши исследовани€, гармонический скальпель продемонстрировал статистически схожее с FT LS-Vраспространение тепла  (55,5 град —, р=0,651) при эксперименте на изолированных сосудах. ќднако в услови€х ожирени€ тепловой эффект при использовании FT LS-V выше чем у гармонического скальпел€, таб. 1.
 
“аблица.1. –аспространение тепла (—о) при использовании сравниваемых энергетических платформ.
 
 
Harmonic Scalpel
FTLS-V
рH-L
1. »золированна€ артери€   (2мм от бранши аппарата)
49,9±1,8; р1-3 ≤0,01
55,5±2,4; р1-3 ≤0,01
рH-L≥0,05
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата (5 мм от бранши аппарата)
52,5±1,6; р1-2 ≤0,05
58,2±2,2; р1-2 ≤0,05
рH-L≤0,05
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении (5 мм от бранши аппарата)
56,4±1,5; р2-3 ≤0,05
66,3±2,1; р1-3 ≤0,01
рH-L ≤0,01

 

 

 

 ¬рем€ лигировани€ васкул€ризированных тканей определ€етс€ устройствами автоматически, исход€ из р€да установленных производителем стартовых параметров и данных обратной св€зи, что и было использовано в эксперименте. »сходные настройки могут регулироватьс€ в зависимости от интраоперационной ситуации и субъективной ориентировки оперирующего хирурга, что может вли€ть на р€д изучаемых параметров. ќднако данный вариабельный факт не использовалс€ в насто€щем исследовании.
 
“аблица 2. ¬рем€ лигировани€ при использовании сравниваемых энергетических платформ.
 
 
Harmonic Scalpel
FTLS-V
рH-L
1. »золированна€ артери€  
11,3±0,8; р1-3 ≥0,01
7,5±0,9; р1-3 ≥0,01
рH-L≤0,05
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата (5 мм от бранши аппарата)
12,5±1,6; р1-2 ≥0,01
8,5±1,2; р1-2 ≥0,01
рH-L≤0,05
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении (5 мм от бранши аппарата)
11,9±1,5; р2-3 ≥0,01
8,9±1,1; р1-3 ≥0,01
рH-L ≤0,05

 

 

 ¬рем€ лигировани€ как изолированной артерии, так и сосуда проход€щего в массиве тканей было меньше при использовании FT LS-V по сравнению с Harmonic Scalpel. ¬исцеральное ожирение практически не вли€ло на данный показатель. ƒостоверного различи€ по другим сравниваемым параметрам вы€влено не было.
 ѕараметр формировани€ мелкодисперсного аэрозол€ при диссекции тканей и лигировании сосудов имеет не только аспект прикладной визуализации, но и тот факт, что во взвешенный в газовой среде HPV вирус может передаватьс€ при вдыхании и представл€ет сходный с курением сигарет риск дл€ здоровь€.(22)  
 ƒругие факторы потенциально неблагопри€тного воздействи€ взвешенных вирусов пока еще не только не изучены, но данна€ проблема чрезвычайно редко поднимаетс€ в литературе посв€щенным эндохирургии, в отличие скажем от аблационных технологий в дерматохирургии.
 
“аблица.3. ¬ыделение дыма и объективна€ визуализаци€ при использовании сравниваемых энергетических платформ.
 
 
Harmonic Scalpel
FTLS-V
рH-L
¬ыделение дыма, ррм
1. »золированна€ артери€ 
3,9±0,6; р1-3 ≤0,01
8,5±1,4; р1-3 ≤0,01
рH-L≤0,05
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата 
8,7±1,6; р1-2 ≤0,05
12,2±2,2; р1-2 ≤0,05
рH-L≤0,05
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении 
14,4±1,5; р2-3 ≤0,05
15,1±2,1; р1-3 ≥0,01
рH-L ≥0,01
—редн€€ субъективна€ оценка
1. »золированна€ артери€ 
105,6; р1-3 ≤0,01
132,5; р1-3 ≤0,01
рH-L≤0,01
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата 
152,5; р1-2 ≤0,05
201,2; р1-2 ≤0,05
рH-L≤0,05
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении 
236,5; р2-3 ≤0,05
246,5; р1-3 ≤0,05
рH-L≥0,01

 

 

 ¬ услови€х эксперимента Harmonic Scalpel показал наименьший уровень дыма при использовании на изолированных сосудах, однако это преимущество нивелируетс€ в массиве тканей, особенно при ожирении. —ходные данные получены и при субъективной оценке данного параметра. ¬ услови€х ожирени€ продукци€ дыма увеличиваетс€ при работе с HS, и остаетс€ на прежнем уровне при использовании FT LS-V.
 ¬ сравнении качества лигировани€ сосуда (по критерию давлени€ прорыва) между устройствами, Harmonic Scalpel был отмечен как показавший наибольшую вариабельность заваривани€: некоторые лигированные сосуды выдерживали максимальное давление, в то врем€ как другие сосуды прорывались во врем€ заваривани€ (0-760 мм Hg). Ќесмотр€ на высокую вариабельность лигировани€, существенных различий в средних значени€х между устройствами вы€влено не было. —редние значени€ дл€ каждого составили: Harmonic Scalpel 308,5±8,5ммHg,   FT LS-V 224,5±5,6 ммHg,(таб.4).
 
“аблица 4.  Ќадежность лигировани€ при использовании сравниваемых энергетических платформ.
 
 
Harmonic Scalpel
FTLS-V
рH-L
—реднее давление прорыва, мм Hg
1. »золированна€ артери€ 
224,5±5,6;р1-3 ≤0,01
308,5±8,5; р1-3 ≤0,01
рH-L≤0,05
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата 
230,2±8,5; р1-2 ≥0,05
358,5±10,2; р1-2 ≤0,05
рH-L≤0,05
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении 
228,5±10,5; р2-3 ≥0,05
390,2±12,5; р1-3 ≥0,01
рH-L ≥0,01
ƒавление прорыва более 250 мм Hg, %
1. »золированна€ артери€ 
54,2
86,5
 
2. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата 
46,4
89,2
 
3. јртери€ в массиве тканей св€зочного аппарата при ожирении 
40,5
88,5
 

 

 

 ѕри использовании FT LS-V дл€ лигировани€ сосуда в массиве тканей, давление прорыва достоверно увеличиваетс€ (р≤0,05), в отличие от HS (р≥0,05). Ќаличие ожирени€ не существенно вли€ет на данный результат. ¬ более чем 80% опытов с FT LS-V были зафиксированы показатели давлени€ прорыва превосход€щее 250 мм Hg, в то врем€ этот уровень достигалс€ только примерно в 40% опытов с  Harmonic Scalpel.
 
ќЅ—”∆ƒ≈Ќ»≈.
 
 Ќесмотр€ на большое количество лапароскопических устройств дл€ лигировани€ сосудов на рынке, немногие из широко используемых приборов подвергались сравнению. —уществующие, недавно опубликованные работы, сравнивающие два и более устройств, были выполнены без симул€ции реальных интраоперационных условий, или дл€ открытых хирургических вмешательств (7,8), в том числе как часть спонсируемых производителем исследований с потенциальной предвз€тостью.  ¬ данном эксперименте были сравнены два принципиально различных устройства, в насто€щее врем€ наиболее используемых в клиниках и широко представленных на рынке. ƒл€ заваривани€ тканей эти приборы используют различные виды энергии и способы контрол€. ¬ каждом приборе используютс€ различные механизмы обратной св€зи и регулировки, определенные производителем.
 «акрытие бранш бипол€рного устройства FT LS-V замыкает бипол€рную цепь. ѕосле этого подаетс€ энерги€ высокого напр€жени€ и низкой силы тока дл€ заваривани€ сосуда. Ёто сочетаетс€ с механизмом обратной св€зи дл€ выбора соответствующей мощности воздействи€ (1).
 ¬ Harmonic Scalpel используетс€ высокочастотный ультразвуковой преобразователь с микропроцессорно-контролируемым генератором определени€ изменений с помощью акустической системы обратной св€зи.  
—реди электрохирургических инструментов, генератор FT LS-V на сегодн€шний день наиболее изучен. ¬ хорошо спланированном открытом исследовании Hrurby G. с соавторами определил высокое давление прорыва и короткое врем€ заваривани€ при использовании FT LS-V (7). ѕрибор LigaSureV был сравнен с двум€ ультразвуковыми генераторами и прототипом плазмокинетического триссектора, и были получены данные о превосходстве LigaSureV над всеми этими устройствами. Ќаилучшие результаты лигировани€ авторы наблюдали в опытах с LigaSureV и худшие данные были получены при использовании HS, схожие результаты показали и опыты, проведенные в ходе насто€щего исследовани€. —реднее артериальное давление прорыва дл€ артерий составл€ло 536 мм Ќg и врем€ заваривани€ дл€ артерий 3,1-5,0 мм составл€ло 5,7 с.  
 ¬ наших опытах HS показывал посто€нное более низкое давление прорыва, по сравнени€ с FT LS-V, хот€ и были отмечены низкие уровни продукции дыма и бокового распространени€ тепла. ¬ услови€х симул€ции интраоперационной среды, данные давлени€ прорыва дл€ HS, как и дл€ остальных устройств, были несколько ниже, чем в ранее проведенных опытах. “ак, Clements R. и другие авторы показывают среднее давление прорыва дл€ HS больше (до 908 мм Hg дл€ 5 мм сосудов), чем результаты наших исследований (6).   ƒл€ насто€щей работы были специально отобраны 5 мм сосуды, (т.к. это максимальный размер сосуда дл€ эффективного лигировани€ дл€ большинства устройств), чтобы подчеркнуть различи€ между приборами. ѕо-видимому, это могло способствовать получению нами меньших значений давлени€ прорыва. ћаксимальные размеры эффективно завариваемых сосудов дл€ HS составл€ют от 3 до 5 мм, в зависимости от инструмента и методики его использовани€, при больших размерах высок риск несосто€тельности (9,10).  ќднако, следует отметить, что мы использовали каждое устройство со стартовыми программными настройками. HS может быть настроен дл€ лучшего заваривани€ увеличением запрограммированного времени подачи ультразвуковой энергии ручным изменением настройки.
 ¬се тестируемые устройства создают температуру свыше 400— в 2мм от места лигировани€ по стенке сосуда, и не менее 5 мм по перифокальному пространству, поэтому должны с аккуратностью использоватьс€ вблизи жизненных структур, сосудисто-нервных пучков.  
¬ большинстве ранее проведенных исследований сравнивались электрохирургические устройства дл€ открытой хирургии.(4-6, 8, 10-11). Ёто ограничивает уровень контрол€ температуры и влажности, из-за этого может измен€тьс€ степень продукции дыма в сравнении с лапароскопическими услови€ми. ¬ насто€щем исследовании применены как объективные, так и субъективные методики определени€ продукции дыма под контролем температуры и влажности. «акрытое пространство брюшной полости сочетаетс€ с возрастающей влажностью, усиливающей эффект дымлени€ и испарение, увеличиваетс€ конденсаци€, и ухудшаетс€ видео изображение.  ’ирургический дым потенциально вреден как дл€ лапароскопического хирурга, так и дл€ пациента из-за ухудшени€ видимости, увеличени€ времени вмешательства, из-за потенциально вредных взвешенных вирусов (3,12).
 ¬ нашем исследовании FT LS-V имел большее субъективное ухудшение изображени€ и объективную продукцию дыма, в то врем€ как HS показал наименьшие значени€ этих параметров.  
 ѕотенциальные ограничени€ нашей экспериментальной модели включали: сосуды без крови и ex vivo эксперимент. “ем не менее, представленные методики сравнени€ не осуществимы на модели in vivo. Ќаша модель позвол€ет контролировать температуру 370— и 98% влажность дл€ полной симул€ции лапароскопической среды. Ќеизвестно как могло сказатьс€ наличие крови в сосудах на продукцию дыма, но статьи ‘илипса и коллег показывают, что внутрипросветное содержимое может существенно изменить давление прорыва.
 
«ј Ћё„≈Ќ»≈.
 
 √енератор FT LS-V имел лучшие общие результаты с высоким давлением прорыва, быстрым лигированием, HS показал наименьшие продукцию дыма и распространение тепла, но был медленнее FT LS-Vи имел больший диапазон вариабельности давлени€ прорыва при работе на изолированных участках сосудов.  Ќаличие висцерального ожирени€ увеличивает зону распространени€ тепла с критическим уровнем температуры от 7 % (HS) до 12% (FT LS-V), существенно не вли€€ на скорость лигировани€ дл€ обоих устройств. ѕреимущества HS по формированию высокодисперсного аэрозол€ нивелируютс€ при работе на структурах содержащих большое количество гиперплазированных жировых клеток. ¬ этих услови€х отмечаетс€ ухудшение как объективного, так и субъективного критериев интраоперационного дымообразовани€ (+269% и +124% дл€ HS; +77,6% и 86% дл€ FT LS-V). Ћигирование изолированного сосуда и в массиве тканей не вли€ет на качество, полигон рассеивани€ и медиану значени€ критического давлени€ прорыва дл€ обоих аппаратов.
 
¬ыводы.
 
1. ¬ проведенном проспективном исследовании выполнено сравнение FT LS-Vи Harmonic Scalpel в услови€х симул€ции интраабдоминальной среды. Ќа изолированных сосудах FT LS-Vпоказал наибольшее давление прорыва и короткое врем€ заваривани€. ѕри использовании гармонического скальпел€ отмечалс€ минимальный эффект бокового распространени€ тепла и меньшее выделение дыма.  
2. ¬ услови€х ожирени€ обе энергетические системы обеспечивают надежное лигирование сосудов, как в изолированном варианте, так и в массиве тканей.
2. ¬исцеральное ожирение увеличивает перифокальное распространение тепла, что следует учитывать при работе вблизи важных анатомических структур.
3. јналогична€ тенденци€ прослеживаетс€ и с интенсивностью выделени€ дыма, что снижает объективную интраоперационную визуализацию и заставл€ет обратить внимание на недооцененный пока риск формировани€ высокодисперсного аэрозол€ потенциально опасных вирусов.
 
Ћитература:
 
1. ѕучков  . ¬., »ванов ¬.¬. “ехнологи€ дозированного лигирующего электротермического воздействи€ на этапах лапароскопических операций, »ƒ ћедпрактика-ћ. 2005, 176 с.
2. ‘едоров ».¬., Ќикитин ј.“.  линическа€ электрохирурги€. ћ., «√еотар ћедицина», 1997
3. Barrett WL, Garber SM. Surgical smoke – a review of the literature. Is this just a lot of hot air? Surg Endosc 2003, 17(6), 979-987
4. Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG, Cuschieri A Real-time thermography during energized vessel sealing and dissection/ Surg Endosc/ 2003,17(10) 1640-1645.
5. Carbonell AM, Joels CS, Kercher KW, Matthews BD, Sing RF, Heniford ¬“: A comparison of laparoscopic bipolar ves­sel sealing devices in the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. J Laparoendosc Adv Surg Techniques 2003; 13(6):377-380.
6. Clements RH, Palepu R: In vivo comparison of the coagu­lation capability of SonoSurg and Harmonic Ace on 4 mm and 5 mm arteries. Surg Endosc 2007;21(12):2203-2206.
7. Hruby GW, Marruffo FC, Durak E, et al.: Evaluation of sur­gical energy devices for vessel sealing and peripheral en­ergy spread in a porcine model. J Urol 2007;178(6): 2689-2693.
8. Kim FJ, Chammas MF, Jr., Gewehr E, et al.: Temperature safety profile of laparoscopic devices: Harmonic ACE (ACE), Ligasure V (LV), and plasma trisector (PT). Surg Endosc 2008;22(6):1464-1469.
9. Landman J, Kerbl K, Rehman J, et al.: Evaluation of a ves­sel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vas­cular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol 2003;169(2):697-700.
10. Lee SJ, Park KH: Ultrasonic energy in endoscopic surgery. Yonsei Med J 1999;40(6):545-549.
11. Richter S, Kollmar O, Neunhoeffer E, Schilling MK, Menger MD, Pistorius G: Differential response 'of arteries and veins to bipolar vessel sealing: evaluation of a novel reusable device. J Laparoendosc Adv Surg Techniques 2006;16(2):149-
12. Weld KJ, Dryer S, Ames CD, et al.: Analysis of surgical smoke produced by various energy-based instruments and effect on laparoscopic visibility. J Endourol 2007;21(3): 347-351.

 

 

 


2010-12-29 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort