јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

»нтерлейкиновый статус при оперативном лечении пациентов с ожирением с использованием различных видов доступа.

ѕрослежено изменение плазменной концентрации »Ћ-2 в коррел€ционной взаимосв€зи с динамикой CD25+ лимфоцитов и растворимой формы низкоаффинного рецептора интерлейкина-2 (sCD25), а также интерлейкинов-1 и -6 при абдоминальных вмешательствах выполненных лапароскопическим и лапаротомным доступами.

 The state of interleucins by operating treatment obese patients using differetn access technologies.

 
 
 ѕрослежено изменение плазменной концентрации »Ћ-2 в коррел€ционной взаимосв€зи с динамикой CD25+ лимфоцитов и растворимой формы низкоаффинного рецептора интерлейкина-2 (sCD25), а также интерлейкинов-1 и -6 при абдоминальных вмешательствах выполненных лапароскопическим и лапаротомным доступами.
 ѕоказано, что повышение уровн€ интерлейкинов зависит от вида доступа и наличи€ ожирени€. јсинхронное увеличение sCD25 можно рассматривать как фактор иммуносупрессии, который инактивирует биологически активный интерлейкин-2, что служит звеном регул€ции иммунного ответа и способен вносить существенный вклад в формирование иммунных нарушений у пациентов с абдоминальными вмешательствами на фоне ожирени€. ѕредложен оригинальный способ коррекции интерлейкинового статуса при проведении оперативных вмешательств, приоритет которого подтвержден патентом –‘ є2297242.
 лючевые слова: лапароскопическа€ хирурги€, интерлейкины, иммунитет, стресс, ожирение
 
 In the given article is observed the change of IL-2 concentration in the correlation with a CD25+ dynamics of lymphocytes and solving form of lowaffine receptor IL-2 (sCD25), and also IL-1 and IL-6 by abdominal invasion performed laparoscopic and laparotomic access.
 It is shown that the increasing of level IL depends on the access form and state of obesity. Asynchronic increasing sCD25 can be considered as an immunosuppression factor which activates the biological active interleukin- 2 that serves as a joint of regulationof immune dysfunctions by patients with abdominal invasions by obesity. Here is given an original   way of correction of interleukin state during the invasions which priority is proved by the patent RF є2297242.
Key words: laparoscopic surgery, interleukins, stress, immunity, obesity
 

ќдним из важнейших показателей, характеризующих выраженность воспалительной реакции после перенесенного оперативного вмешательства €вл€етс€ цитокиновый спектр плазмы крови. Ќаучные исследовани€ показали наличие не менее 50 их различных биологических функций, мишен€ми которых служат клетки практически всех органов и тканей. —толь широкий спектр биологической активности обусловлен медиатором развити€ местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма: активаци€ нейроэндокринной системы, перестройка иммунопоэза и иммуностимул€ци€, изменение синтеза острофазовых белков в печени, изменение числа циркулирующих лейкоцитов и стимул€ци€ костномозгового кроветворени€. ќни вырабатываютс€ не только клетками иммунной системы и вспомогательными клетками, обладающими иммунной функцией (моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, астроцитами и клетками микроглии), но также многими другими, не имеющими пр€мого отношени€ к иммунной системе (остеобластами, клетками стромы костного мозга, кератиноцитами, синовиальными клетками, хондроцитами, эпителиоцитами тонкой кишки, клетками Ћейдига в €ичках, фолликул€рно-звездчатыми клетками гипофиза, клетками стромы эндометри€, клетками трофобласта и гладкими мышечными клетками кровеносных сосудов).   — учетом этого, изучение динамики интерлейкинового статуса организма представл€ет собой актуальную научно-практическую задачу.

÷елью насто€щего исследовани€ €вл€лось изучение уровн€ »Ћ-1,2 и 6, а также sCD25 (растворимой формы низкоаффинного рецептора интерлейкина-2) при оперативном лечении пациентов с ожирением и разработка патогенетически обоснованных методов коррекции интерлейкинового статутса организма.

ћатериалы и методы.

ƒл€ реализации поставленной задачи было обследовано 315 пациентов (220 женщин и 95 мужчин), перенесших плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. ¬се пациенты оперированы в плановом пор€дке, у женщин репродуктивного возраста вмешательства выполнены в первой половине менструального цикла. ’арактер операций приведен в таблице є1.

 
“аблица є1. ¬иды оперативных вмешательств.
 
¬ид оперативного вмешательства
 оличество пациентов
N »ћ“, п=150
ќжирение, п=165
Ћапаротомна€ холецистэктоми€
30
30
Ћапаротомна€ гистерэктоми€
30
30
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€
20
30
Ћапароскопическа€ гистерэктоми€
20
20
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ +лапароскопическа€ фундопликаци€
30
25
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + лапароскопическа€ гистерэктоми€
20
30
 
 

Ќа прот€жении всего периода наблюдени€ пациенты не принимали гиполипидэмических средств и глюкокортикоидов, препаратов сульфанилмочевины и бигуанидов, не проводилась систематическа€ заместительна€ гормонотерапи€, ни у кого клинически не зарегистрировано гипофункции щитовидной железы и ревматических заболеваний. ¬ анамнезе на период 6 мес не  отмечены инфекционные заболевани€, не примен€лись вакцины, сыворотки, иммунотропные препараты.  линические группы сформированы методом двойной слепой выборки. —татистическую обработку данных осуществл€ли методами непараметрической статистики.

–езультаты исследовани€.

 ак показали наши исследовани€, в ходе проведени€ оперативного вмешательства в плазме крови увеличиваетс€ содержание »Ћ-1, причем при лапаротомных вмешательствах достоверный рост отмечаетс€ с момента осуществлени€ оперативного доступа, а при лапароскопических – только через 6-12 часов после перенесенного вмешательства. ’арактер доступа оказывает большее вли€ние на плазменную концентрацию »Ћ-1 в первые послеоперационные сутки, чем объем оперативного приема (таб. 2).

 
“аблица 2. —одержание »Ћ-1 в плазме крови при абдоминальных вмешательствах (1-й послеоперационный день).
 
¬ид оперативного вмешательства
—одержание »Ћ-1, пг/мл
N »ћ“
ќжирение
ќткрыта€ холецистэктоми€
312±15,8
487±10,5
р≤0,05
ќткрыта€ гистерэктоми€
325±11,8
495±12,2
р≤0,05
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€
110±9,8
150±10,2
р≥0,05
Ћапароскопическа€ гистерэктоми€
132±14,6
165±10,5
р≥0,05
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ +лапароскопическа€ фундопликаци€
150±15,9
187±10,5
р≥0,05
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + лапароскопическа€ гистерэктоми€
218±18,7
245±8,4
р≥0,05
 

ќжирение существенно вли€ет на повышение плазменной концентрации »Ћ-1 только при использовании лапаротомного доступа. ¬ыполнение симультанного этапа существенно не вли€ет на данный показатель у пациентов с различным »ћ“, рис 1.

 

–ис. 1. ƒинамика интерлейкина-1 при абдоминальных вмешательствах
 

ѕри неосложненном течении послеоперационного периода отмечаетс€ нормализаци€ плазменной концентрации »Ћ-1 ко 2 неделе у всех пациентов оперированных лапароскопическим доступом, вне зависимости от »ћ“ и специфичности оперативного приема.

ѕри лапаротомных вмешательствах уровень »Ћ-1 нормализуетс€ к концу первого мес€ца у 80% пациентов с  N »ћ“, и у 50% с ожирением. ƒостаточно длительна€ (более мес€ца) персистенци€ высокого уровн€ »Ћ-1 (выше 200 пгмл) отмечена у 40% пациентов с ожирением оперированных с использованием лапаротомного доступа и у 1 пациента оперированного лапароскопически.

ѕри выполнении лапаротомных вмешательств достоверное повышение уровн€ »Ћ-6 отмечаетс€ после первого часа оперативного вмешательства и сохран€етс€ при не осложненном течении раннего послеоперационного периода от 3 (паховые грыжи) до 14 суток (резекции желудка, кишечника).

Ћапароскопические вмешательства также ведут к повышению уровн€ »Ћ-6, но достоверные различи€ начинают определ€тьс€ через 3-5 часов от момента начала операции. ѕовышенный уровень сохран€етс€ в течение 2 – 4 суток послеоперационного периода.

 —ледует отдельно выделить больных с ожирением, которым проводилась оперативна€ коррекци€ хирургических абдоминальных заболеваний лапаротомным доступом. ѕовышенный уровень »Ћ-6 у них сохран€лс€ до 7 суток, а у 30% - до 3 мес€цев послеоперационного периода.

 ѕри определении уровн€ »Ћ-6 в отдаленном периоде было вы€влено, что 10 пациентов оперированных лапароскопическим доступом, также отмечаетс€ достаточно высокий (на 30-50% выше нормы) уровень »Ћ-6.

 ѕри анализе этих пациентов, было вы€влено, что все они имеют от 5 и более биохимических маркеров метаболического синдрома. 

—равнительный профиль »Ћ-6 при выполнении хирургических вмешательств с использованием различного вида доступа приведен на рисунке 2.

 

–ис. 2.  ƒинамика интерлейкина-6 при абдоминальных вмешательствах

»зучение растворимых форм дифференцировочных антигенов при хирургическом стрессе €вл€етс€ к насто€щему времени темой активного научного поиска. Ќесмотр€ на то, что вопрос изучен крайне скудно, полученные нами данные дают возможность по-новому взгл€нуть на механизмы развити€ иммунных нарушений при оперативных вмешательствах.

¬ наших исследовани€х мы обнаружили, что выполнение оперативных вмешательств у пациентов с ожирением значительно повышаетс€ уровень sCD25 (растворимой формы низкоаффинного рецептора интерлейкина-2) при одновременном увеличении интерлейкина-2. ѕри этом лапаротомные вмешательства у данной группы больных сопровождаютс€ ростом sCD25 в среднем в 3,2, а плазменной концентрации »Ћ-2 - в 2,1 раза, что обуславливает развитие к 3м суткам послеоперационного периода «относительной недостаточности» »Ћ-2. ѕри этом коэффициент Δ sCD25/ Δ—»Ћ-2 равен 1,52±0,28. Ћапароскопические вмешательства провоцируют сходные изменени€, но с коэффициентами, равными 0,81±0,14 (при изолированных и симультанных на верхнем этаже брюшной полости) и 1,15±0,12 (симультанные на разных этажах брюшной полости), рис 3.

 

 
–ис. 3. ƒинамика Δ sCD25/ Δ—»Ћ-2 в послеоперационном периоде.
 

ѕричем нарастание плазменных концентраций у пациентов с различным »ћ“ отсрочено во времени.

 ” пациентов с ожирением при выполнении лапаротомных вмешательств тем роста sCD25 к 3 суткам выше аналогичного показател€ дл€ »Ћ-2 в 2,2±0,15 раза, а при выполнении лапароскопических в 1,5±0,1 раза. ѕри этом темп роста —D25+ клеток составл€ет только 50% от темпа роста  коэффициента Δ sCD25/ Δ—»Ћ-2. ƒл€ пациентов с нормальным »ћ“ темпы роста совпадают при выполнении лапароскопических вмешательств и отличаютс€ на 14,2±5,8% при лапаротомном доступе. ѕри этом происходи синхронное и пропорциональное увеличение CD25+ лимфоцитов.

»звестные способы коррекции выраженности реакции организма на хирургический стресс и формирование адаптационной стратегии традиционно ограничены использованием средств и методов защиты тканей от уже развившейс€ гиперреактивности и включают использование в-блокаторов, витаминов в достаточно высоких дозах, антиоксидантов, нестероидных противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов, антицитокинов, или препаратов с невы€сненным механизмом воздействи€ – адаптогенов. ¬ то же врем€, в литературе не описано четких схем, позвол€ющих целенаправленно вли€ть на цитокиновое звено регул€ции стрессорной реакции.

Ќами предложен оригинальный метод коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств, патент –‘ є2297242.

«а 2 суток перед планируемым оперативным вмешательством пациентам с прогнозируемым высоким риском развити€ стрессорных повреждений и послеоперационных осложнений внутривенно капельно вводитс€ 500 000 ≈ƒ рекомбинантного интерлейкина-2. ј перед его введением пациенты принимают селективный в-блокатор «Ќебилет», обладающий также вли€нием на систему NO-образовани€ в стенках сосудов. — целью профилактики повышени€ уровн€ эндогенных метаболитов арахидоновой кислоты и интерлейкина-1 вместе с небилетом вводитс€ препарат группы оксикамов (пироксикам), способный проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать вли€ние на центральные структуры, предотвраща€ центрально обусловленную гипертермию.

ѕредоперационное введение рекомбинантной формы интерлейкина-2 ведет к уменьшению эндогенного уровн€ »Ћ-2 и 1 на периферии и в р€де структур головного мозга, снижению количества рецепторов (CD25) к интерлейкину и увеличению концентрации растворимой формы рецептора »Ћ-2. “аким образом, при выполнении оперативного вмешательства снижаетс€ регул€торное вли€ние цитокиновой системы активации стрессорной реакции, интенсивность которой зависит от степени тканевого повреждени€, т.е. травматичности оперативного приема. ѕрименение в-блокатора с эффектом воздействи€ на сосудистую систему оксида азота не только предотвращает интерлейкин-зависимую реакцию сосудистой системы на хирургический стресс, и оказывает периферическую гистопротекцию свойственную всем в-блокаторам. ¬ то же врем€, функционирование всех других систем реализации стрессорного ответа, остаютс€ в физиологических границах. ѕрименение Ќѕ¬ѕ группы оксикамов, предотвращает такие нежелательные эффекты введени€ »Ћ-2, как озноб и повышение температуры.

 ак показали наши данные (45 пациентов с ожирением оперированных на органах брюшной полости и малого таза) отмечаетс€ снижение интраоперационных уровней интерлейкинов 1 и 6 на 25,4 и 36,8%, а также длительности геперинтерлейкинэмии в среднем вдвое.

»нтраоперационный уровень стресс-индикаторных гормонов был также ниже в среднем на треть: пролактина  35,4±3,2%, кортизол 27,5±2,8%.

ѕри лапаротомных вмешательствах у пациентов с ожирением на фоне применени€ разработанного комплекса рост sCD25 составил 2,1±0,2 раза, а плазменной концентрации »Ћ-2 - в 1,8±0,2 раза,  что близко к аналогичным показателем у пациентов с N »ћ“. ѕри вмешательствах лапароскопическим доступом коэффициент Δ sCD25/ Δ—»Ћ-2в достоверно не отличалс€ от аналогичного у пациентов с N »ћ“, как при изолированных и симультанных на верхнем этаже брюшной полости, так и при симультанных на разных этажах брюшной полости.

ќбсуждение полученных результатов.

¬ приведенных исследовани€х показан системный механизм нейробиологических и иммунных реакций при хирургическом стрессе. ¬ыраженность этих изменений при симультанных вмешательствах, затрагивающих несколько этажей брюшной полости, сопоставима с таковой при изолированых лапароскопических вмешательствах. 

”величение количества жировой ткани в организме обуславливает некоторые особенности стрессорной реакции. ”ровень интерлейкинов (1,2 и 6), индуцированных тканевым повреждением выше по сравнению с лицами с N »ћ“, и сохран€етс€ достаточно длительное врем€ после операции. ѕричем дл€ »Ћ-2 вы€влена асинхронность его динамики нарастани€ по сравнению, как с мембранной формой рецептора, так и его растворимой фракцией. –азвитие данного направлени€ исследований привело к заключению, что развитие адаптационной реакции ведет сначала к увеличению количества лимфоцитов с CD25 и повышению плазменного уровн€ »Ћ-2, а затем – к нарастанию концентрации sCD25. ” пациентов с ожирением происходит синхронное повышение как плазменной концентрации интерлейкина-2, так и растворимой формы его рецептора, при этом темпы роста мембранного рецептора отстают от темпов роста как самого »Ћ2, так и от концентрации растворимой формы. ќчевидно, что повышение эндогенного sCD25 следует расценивать как признак системной активации иммунной системы. ¬ то же врем€ увеличение растворимой формы рецептора интерлейкина-2 можно одновременно рассматривать как фактор иммуносупрессии, который инактивирует биологически активный интерлейкин-2, что служит звеном регул€ции иммунного ответа.   “аким образом, растворимые формы дифференцировочных антигенов иммунокомпетентных клеток, возможно, способны вносить существенный вклад в формирование иммунных нарушений у пациентов с абдоминальными вмешательствами на фоне ожирени€. 

ѕревентивное введение рекомбинантной формы »Ћ 2 ведет к коррекции интерлейкинового статуса у пациентов с ожирением. —очетанное введение с препаратами бета-блокаторов с активностью в отношении NO-системы, способствует усилению гистопротекции, а оксиками нивелируют такие часто наблюдающиес€ побочные действи€ как гипертерми€ и озноб.

¬ыводы.

1. ”величение количества жировой ткани в организме обуславливает некоторые особенности цитокинового статуса при реализации хирургического стресса. ”ровень интерлейкинов (1,2 и 6), индуцированных тканевым повреждением выше по сравнению с лицами с N »ћ“, и сохран€етс€ достаточно длительное врем€ после операции.

2. »нтраоперационный уровень »Ћ-1,2 6 и его пикова€ динамика зависит от вида доступа, и в меньшей степени от специфичности выполненного оперативного приема. »ћ“ вли€ет на степень повышени€ данного показател€ только при использовании лапаротомного доступа.

3. ƒостоверный рост »Ћ-1,2 и 6 отмечаетс€ с момента осуществлени€ лапаротомии, а при лапароскопическом доступе – только через несколько часов после перенесенного вмешательства. Ќормализаци€ плазменной концентрации »Ћ-1,6 происходит вдвое быстрее при использовании лапароскопического доступа. ѕри лапаротомии динамика данного показател€ зависит от »ћ“.

4. ” пациентов с N »ћ“ развитие адаптационной реакции ведет сначала к увеличению количества лимфоцитов с CD25 и повышению плазменного уровн€ »Ћ-2, а затем – к нарастанию концентрации sCD25.

5. ” пациентов с ожирением асинхронное и более выраженное увеличение растворимой формы рецептора интерлейкина-2 можно рассматривать как фактор иммуносупрессии, который инактивирует биологически активный интерлейкин-2, что служит звеном регул€ции иммунного ответа и формирование иммунных нарушений у пациентов с абдоминальными вмешательствами на фоне ожирени€. 

6. –азработанный способ коррекции цитокинового статуса организма при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с ожирением (патент –‘ є2297242) способствует модул€ции цитокинового статуса в физиологически обусловленных границах.

 

—писок литературы:

1. ƒолгушин ».»., Ёберт Ћ.я., Ћифшиц –.». »ммунологи€ травмы. —вердловск, 1989. - 187 с.

2. ƒреслер  . »ммунологи€. —ловарь.  иев, 1988. - C. 161-162.

3.  лецкин —.3. ’ирургический стресс и регул€ци€ физиологических функций: Ќаучный обзор. - ћ., 1983. – —. 84.

4. Ќовиков ¬.¬. –астворимые формы дифференцировочных антигенов гемопоэтических клеток // √ематологи€ и трансфузиологи€. - 1996. - N6. - —. 40-43

5. ѕальцев ћ.ј., »ванов ј.ј. ћежклеточные взаимодействи€. - ћ.... ћедицина. -1996. - C. 56-57.

6. Cho J.M. et al. Response of serum cytokines in patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. - 1994. - є8. - P. 1380-1384.

7. Baryshnikov A.Yu., Polosukhina E.R., Zabotina T.N. et al. Fas (APO-1/CD95) antigen... new activation marker for evaluation of the immune status. // Russian J. Immunol. - 1997. - N 2. - P. 115-120.

8. Baxter J.N., O Dwyer P.J. Pathophysiology of laparoscopy. Br J Surg 1995; 82: 1: 1-2.

9. Munster A.M. The immunological response and strategies for intervention In... Herndon D.N.(editor). Total burn care. London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokyo... Saunders, 1996. - P. 279 - 292.

10. Nussenzweig M., Golstein P. Lymphocyte activation and effector functions //Current Opinion in Immunology. - 2000. - V.12. - N3. - P. 239-241.

11. Peteiro-Cartelle F.J., Alvarez-Jorge A. Dynamic profiles of interleukin-6 and the soluble form of CD25 in burned patients // Burns. - 1999. - V. 25. - P. 487-491.

12. Sheehab Eldin S.A., Aref S.S., Salama O.S. Assessment of certain neutrophil receptors, opsonophagocytosis and soluble intercellular adgesion molecule (ICAM-1) following thermal injury.// Burns. - 1999. - V 25. - N 5. - P. 395-401.

13. Teodorczyk-Injeyan J.A., Sparkes B.G., Lalani S. at al. IL-2 regulation of soluble IL-2 receptor levels following thermal injury. // Clin. Exp. Immunol. - 1992. - V. 90. - N 1. - P. 36-42.

14. Teodorczyk-Injeyan J.A., Sparkes B.G., Mills G.B., Peters W.J. Soluble interleukin 2-receptor alpha secretion is related to altered interleukin 2 production in thermally injured patients. // Burns. - 1991. - V. 17. - N 4. - P. 290-295.

15. Wender H.J., Paker C.W. Lymphocyte activation // Prog. Allergy. - 1976.- V.20 - P. 195-300.

 

»ванов ¬ладислав ¬алериевич, кандидат медицинских наук

√лавный внештатный хирург ћинистерства здравоохранени€ –€занской ќбласти по специальности пластическа€ хирурги€

—тарший ординатор хирургического отделени€ є2 √”« «–€занска€ ќбластна€ клиническа€ больница»

јссистент кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ‘ѕƒќ √ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ». ѕ. ѕавлова»

 

 

 


2010-12-29 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort