јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

’ирургические аспекты аллопластических вмешательств при грыжевой болезни у пациентов с ожирением

   ¬ статье привод€тс€ технические аспекты выполнени€ оперативных вмешательств по поводу различных вариантов грыжевой болезни у пациентов с ожирением. Ќа основании большого клинического опыта привод€тс€ апробированные в практике сочетани€ традиционного и лапароскопического доступов, применени€ аллопластических материалов и местных тканей в воссоздании опорности, непрерывности и функциональности передней брюшной стенки.

 

»ванов ¬.¬.

√ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ». ѕ. ѕавлова»
√”« «–€занска€ областна€ клиническа€ больница»
 
 ¬ статье привод€тс€ технические аспекты выполнени€ оперативных вмешательств по поводу различных вариантов грыжевой болезни у пациентов с ожирением. Ќа основании большого клинического опыта привод€тс€ апробированные в практике сочетани€ традиционного и лапароскопического доступов, применени€ аллопластических материалов и местных тканей в воссоздании опорности, непрерывности и функциональности передней брюшной стенки.
 лючевые слова: герниопластика, паховые грыжи, вентральные грыжи, аллопластика, сетчатые имплантаты, ожирение, лапароскопическа€ хирурги€, пластическа€ хирурги€
 
 The article is devoted to the problem of technical aspects of the performed operational with different kinds of hernia diseases by patients with obesity. Here are given on the basis of some clinical experience tested on every day praxis connection of traditional and laparoscopic approaches, using alloplastic materials and local tissue for forming suppoting, uninterrapting and functioning of the front ventral abdominal cavity.
Key words: hernioplasty, hernia unguinal, ventral hernia, alloplasty implants, obesity, laparoscopy surgery, plastic surgery  
 
                
 јктуальность проблемы хирургической коррекции грыжевой болезни у пациентов с ожирением обусловлена не только большим количеством осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, рецидивов, но также и неопределенностью в тактико-методологических подходах и технических аспектах выполнени€ оперативных вмешательств. “ем более что лечение грыж различной локализации с использованием аллопластики и лапароскопической техники в последние дес€тилети€ приобрело большую попул€рность.
 
 ÷елью насто€щей работы €вл€етс€ демонстраци€ эффективности аллопластических методов лечени€ и выработка тактики хирургического лечени€ двусторонних паховых грыж, множественных вентральных грыж и их сочетании, включающую необходимость использовани€ комбинации открытого доступа и лапароскопической техники у пациентов с ожирением
 
ћатериалы и методы.
 
 —огласно плану исследовани€ и дл€ решени€ поставленных задач были проанализированы результаты лечени€ 260 пациентов перенесших оперативные вмешательства по поводу двусторонних паховых грыж (п=56), сочетани€ паховых и вентральных грыж (п=92) и множественных вентральных грыж (п=112) в отделении хирургии є 2,   √”« «–€занска€ областна€ клиническа€ больница», хирургических отделений √”ѕ «ћедицинский центр управлени€ делами правительства и мэра г. ћосквы», с 1999 г. по сент€брь 2009 г. —редний возраст пациентов составил 41,6±8,5 лет. ¬ клинической работе использовалась классификаци€ по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому симптомокомплексу, предложенна€  .ƒ. “оскиным и ¬.¬. ∆ебровским, таб. 1.
 
¬еличина грыжевого дефекта
ѕациенты с двусторонними паховыми грыжами,
п=56
ѕациенты с сочетанием паховых и вентральных грыж, п=92
ѕациенты с множественными вентральными грыжами, п=112
ѕахова€ грыжа
¬ентральна€ грыжа
ћала€
10
68
12
14
—редн€€
38
20
45
46
ќбширна€
6
4
25
34
√игантска€
2
-
10
18

 

 

 

 ¬се пациенты в предоперационном периоде прошли комплексное обследование, которое, кроме стандартного клинико-лабораторного комплекса включало также ”«» органов брюшной полости, малого таза, ‘√—, ”«» сердца и спирографию с проведением компрессионной пробы. —ердечно-сосудистые заболевани€ (»Ѕ—, гипертоническа€ болезнь) вы€влены у всех 260 пациентов. ’арактер других сопутствующих заболеваний представлен в таблице 2. ¬ исследование не включены пациенты с сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью 3 и выше степеней.
 
 “аблица 2. —опутствующие соматические заболевани€ у пациентов оперированных по поводу вентральных грыж.
—опутствующие заболевани€
ѕациенты с двусторонними паховыми грыжами
п=56
ѕациенты с сочетанием паховых и вентральных грыж, п=92
ѕациенты с множественными вентральными грыжами, п=112
N
%
n
%
n
%
«аболевани€ дыхательной системы
11
19,6
18
19,6
22
19,6
 «аболевани€ мочевыделительной системы
23
41,0
31
33,7
41
36,6
 «аболевани€ ÷Ќ—
10
17,9
14
15,2
16
14,3
√инекологические заболевани€
2
3,6
4
4,3
48
42,9
—ахарный диабет
12
21,43
19
20,7
25
22,3
»ћ“ 30,0 - 34,9 кг/м2
29
51,8
52
56,5
56
50,0
»ћ“ 35,0 - 39,9 кг/м2
21
37,5
32
34,8
48
42,9
»ћ“ ≥ 40 кг/м2
6
10,7
8
8,7
8
7,1

 

 

 

  оррекцию сопутствующих заболеваний осуществл€ли с участием в лечебном процессе терапевта, эндокринолога, пульмонолога, невропатолога, уролога, нефролога и гастроэнтеролога. —имультанные операции выполнены у 42 (16,15%) пациентов: в 26 случа€х выполнена холецистэктоми€, в 6 случа€х фундопликаци€ с крурорафией, в 9 случа€х гистерэктоми€ (надвлагалищна€ ампутаци€ матки у 7 пациенток, экстирпаци€ матки у 2 пациенток), 4 пациентки оперированы по поводу кист €ичников.  онсервативна€ миомэктоми€ выполнена у 2 женщин, 6 пациенткам выполнена диатермокаутеризаци€ €ичников.  оличество симультанных этапов составило от 2 до 4.
 Ќа всех этапах оперативных вмешательств были использованы современные электрохирургические и ультразвуковые комплексы. ¬ послеоперационном периоде нар€ду с комплексной реологической и противовоспалительной терапией примен€лись методы физиотерапевтического воздействи€ (лазеротерапи€, √Ѕќ и пр.).
 
 “ехнические аспекты операций при двусторонних паховых грыжах у пациентов с ожирением.
 
 Ёндовидеоскопические операции при двусторонних паховых грыжах выполн€ли под тотальной внутривенной анестезией с эндотрахеальной »¬Ћ. ѕоложение больного на спине в положении “ренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. ѕри таком положении внутренние органы смещались вверх, освобожда€ паховые область. ’ирург и видеоассистент размещаютс€ в изголовье больного. ћонитор устанавливаетс€ в ногах больного справа от стола. ќперационна€ сестра с инструментальным столиком располагаетс€ слева от операционного стола. ќперацию выполн€ем из трех проколов. ѕервый - дл€ лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным кра€м пр€мых мышц живота на уровне пупка. ѕри этом 12 мм троакар дл€ грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – дл€ ножниц и диссектора – справа от средней линии. ’ирург использует двуручную технику, ассистент обеспечивает визуализацию операционного пол€, работа€ лапароскопом. “олько на этапе фиксации сетки, ассистент помогает удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечива€ видимость лапароскопом.
ѕосле ревизии паховых областей и уточнени€ диагноза, операцию начинаем с рассечени€ брюшины в паховой области. —торона, на которой следует начинать работу, при двусторонней локализации грыж, не имеет значени€, и выбор очередности зависит только от желани€ хирурга и субъективных установок клиники. –азрез брюшины делаем полуовалом над паховыми кольцами. Ѕрюшину тупо отсепаровываем вниз до начала грыжевого мешка. ѕрепаровку тканей в зоне медиального кольца производим до лонной кости. ƒиссекци€ тканей практически во всех случа€х сопровождалаетс€ иссечением липом семенного канатика и удалением определенной части предбрюшинной жировой клетчатки.
 ¬ р€де случаев при косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представл€ет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика и мощного развити€ жировой ткани. ¬о врем€ выполнени€ этого этапа, мы всегда контролировали целостность сем€вынос€щего протока и сосудистых сплетений канатика. ѕри пр€мых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. ¬ыделение брюшины производим до уровн€ бедренной €мки.  —етчатый имплантант с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Ќижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Ёто обеспечивает дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. ‘иксацию сетки производим грыжевым стэпплером. —крепки накладываем по наружно - верхнему контуру сетки, фиксиру€ ее к плотным структурам. ѕри накладывании скобок избегаем "критических зон" в области прохождени€ нижних эпигастральных сосудов, в зоне "рокового треугольника, в местах нахождени€ ветвей n. Ilioinguinalis, n. genitofemoralis. Ќе закрыва€ брюшину, начинаем аналогичную операцию на противоположной стороне. ¬ р€де случаев нами примен€етс€ метод закрыти€ грыжевых дефектов единым сетчатым имплантатом с расположением его предбрюшинно, а также сшивание двух имплантантов по средней линии с целью созданию дополнительных точек фиксации и предотвращени€ миграции имплантата.
 
 ќсобенности техники герниопластики при двусторонних больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах.
 
 ѕри наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представл€ет значительные технические трудности и не €вл€етс€ целесообразным. ¬ таких ситуаци€х мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. ¬ыделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области.  анатик дренировали, оставл€€ в элементах ниппельный дренаж, который выводили через отдельный прокол мошонки.
  ÷елостность канатика восстанавливали непрерывным викриловым швом. ¬ случа€х если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. ”шивание наружного пахового кольца укрепл€ет переднюю стенку и €вл€етс€ важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. ќднако, при этом измен€етс€ анатоми€ паховых €мок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции. ѕосле ушивани€ раны мы переходили к закрытому этапу операции. Ѕрюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. ќтсутствие грыжевого мешка значительно сокращало врем€ этого этапа операции. ќперацию заканчивали перитонизацией сетки и в р€де случаев дренированием предбрюшинного пространства.  
 
 ’ирургические подходы при симультанной коррекции паховых и вентральных грыж у пациентов с ожирением.
 
 јнализ причин формировани€ и развити€ грыжи, как патофизиологического состо€ни€ имеющего собственные характеристики (размер, топографи€, состо€ние покровных, окружающих и прилежащих тканей) вли€ет на дифференцированный выбор оперативного доступа. Ћапароскопически возможно выполнение герниопластики как в паховых област€х, так и закрытие вентрального дефекта. 
  ћы считаем, что лапароскопический доступ рационально использовать у пациентов с грыжами боковой поверхности живота (например, после урологических вмешательств из люмботомического доступа), так при грыжах данной локализации в услови€х ожирени€ всегда технически сложно использовать массив собственных м€гких тканей, а интенсивность спаечного процесса в брюшной полости мала. “акже правомерно использование данного вида доступа при формировании троакарных грыж, после предшествующих лапароскопических вмешательств.  ак правило, это обуславливаетс€ малыми размерами дефекта апоневроза и слабой выраженностью спаечного процесса. Ќесомненно, данный вид хирургического доступа оптимально использовать при планировании как изолированных, так и симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выполн€емых вместе с лапароскопической герниопластикой. Ћапароскопический доступ показан также при наличии нескольких грыж небольших размеров с локализацией в различных област€х живота. ќпределенное значение имеет мотиваци€ пациента, при критическом отношении к данной медицинской проблеме и реалистичности ожиданий послеоперационных результатов.
 –асположение хирургической бригады и портов определ€етс€ исход€ из плана операции, топографии грыжевого вып€чивани€, а также субъективными причинами, св€занными с установками клиники и индивидуальностью оперирующего хирурга. 
 ќсновными этапами эндовидеохирургической герниопластики по поводу сочетани€ паховых и вентральных грыж €вл€ютс€:
      1. ¬ведение первого троакара и наложение пневмоперитонеума в услови€х спаечного процесса.
      2. –евизи€ органов брюшной полости, адгезиолизис, идентификаци€ дефекта апоневроза и определение размеров имплантанта
      3. ¬ыполнение собственно герниопластики
 
 Ќаложение пневмоперитонеума в услови€х безусловного наличи€ спаечного процесса в брюшной полости рекомендуетс€ проводить после ”«-сканировани€ в месте минимально выраженного спайкообразовани€, и на максимально возможном рассто€нии от грыжевого мешка. ћы используем несколько методик «первого вкола». —тандартна€ процедура с использованием иглы ¬ереша осуществима у пациентов с прогнозируемым слабым развитием спаечного процесса, подтвержденным данными инструментальных (”«», ћ–“) исследований. ¬о всех других случа€х желательно использовать либо оптический троакар «Visiport», либо методику «открытой лапароскопии». ƒл€ этого разрезом 2-4 см рассекаетс€ кожа, подкожна€ клетчатка, на апоневроз накладываютс€ две лигатуры (ѕ-образный шов с шагом 1 см). ћежду ними рассекаетс€ апоневроз, а затем вскрываетс€ брюшина. ¬водитс€ троакар, брюшна€ полость герметизируетс€ путем зав€зывани€ лигатур.  
     ¬ыполн€етс€ герниопластика в паховой области по описанной выше методике. ѕосле изменени€ положени€ лапароскопа и манипул€ционных инструментов проводитс€ разделение спаек в области грыжевого вып€чивани€ в области вентральной грыжи. »дентификаци€ границ грыжи в услови€х пневмоперитонеума достаточно проста, так как грыжевой мешок четко контурируетс€ как со стороны брюшной полости, так и снаружи. –асположение сетчатого имплантанта может быть как внутри (используютс€ сетчатые имплантанты со специальным покрытием), так и внебрюшинно (предбрюшинно). ¬торой вариант более предпочтителен, так как исключаетс€ контакт внутренних органов, прежде всего кишечника, с синтетическим материалом. Ѕрюшина отсепаровываетс€ 2/3 окружности грыжевого мешка, причем начинать диссекцию следует отступ€ на 3-4 см от кра€ грыжевых ворот. –азмер сетчатого имплантанта выбираетс€ таким, чтобы обеспечить достаточно свободную фиксацию на рассто€нии 2-4 см от кра€ грыжевых ворот. —ледует отметить, что фиксаци€ имплантанта осуществл€етс€ при внутрибрюшном давлении не более 12 мм рт ст, что обеспечивает меньшую степень образовани€ складок после десуффл€ции. ƒл€ фиксации имплантанта рационально использовать герниостеплер со сгибаемой дистальной частью, например герниостеплер Endo Universal 65о, рис.1.

 

–ис. 1. ‘иксаци€ сетчатого имплантанта герниостеплером.
 
 ” этого аппарата рабоча€ часть вращаетс€ на 360 градусов и может сгибатьс€ на 20, 45 и 65 градусов с фиксацией в каждом положении. ƒанные конструктивные особенности позвол€ют закрепить сетку в самых труднодоступных местах. ‘иксаци€ сетки осуществл€етс€ по всему периметру с шагом между скобками не более 2 см. ѕосле этого отслоенный брюшинный листок фиксируетс€ в нескольких местах, изолиру€ имплантант от брюшной полости. ƒанный прием технически проще осуществим при снижении внутрибрюшного давлени€. ‘иксацию брюшину по периметру возможно осуществить как с использованием эндошва, герниостеплера, а также использу€ иглу «Ёндоклоуз», рис 2.

 

–ис. 2. ‘иксаци€ трансфасциальными швами иглой Endoclose.
 
 ¬ большинстве случаев, возможно, использовать грыжевой дефект как место дл€ введени€ троакара (рис. 3) и выполнени€ лапароскопического этапа с последующей герниопластикой с использованием технологий мини-доступа.
 

 

–ис. 3. ¬ведение лапаропорта через параумбиликальный доступ при выполнении симультанной герниопластики (лапароскопической паховой и по ћейо пупочной).
 
 ¬ выборе этого способа начала оперативного вмешательства определ€ющее значение имеет состо€ние кожи и/или кожного рубца в месте формировани€ грыжевого вып€чивани€. Ќеобходимость коррекции рубца (выраженное истончение кожи, нередко с наличием трофических изменений) обуславливает выполнение того или иного приема пластической хирургии, что и определ€ет характер доступа.
 „аще всего проводитс€ выделение и резекци€ грыжевого мешка в области вентрального дефекта, апоневроз частично ушиваетс€, с последующим введением через рану лапаропорта. ѕосле выполнени€ лапароскопического этапа проводитс€ закрытие грыжевого дефекта с использованием той или иной аллопластики как правило с использованием технологий минидоступа.
 ѕри наличии у пациента паховой грыжи (одно- или двусторонней) в сочетании с вентральным грыжевым дефектом, расположенным в параумбиликальной области и/или нижних отделах передней брюшной стенки провод€т вскрытие грыжевого мешка, провод€т разделение спаек и интимных сращений с париетальной брюшиной. „ерез данный доступ можно пальпаторно вы€вить синтопию органов в месте паховой грыжи, что особенно актуально при рецидивных грыжах и особенно скольз€щих с фиксированным грыжевым содержимом, а также при атипических формах грыж (запирательные, сосудистые грыжи). ѕосле ревизии и разделени€ спаек в области внутреннего пахового кольца, выполн€етс€ оперативный реконструктивный прием в паховой области (как правило, операци€ Ћихтенштейна). ѕосле этого проводитс€ аллопластика грыжевого дефекта на передней брюшной стенке. “аким образом, формируетс€ непрерывность передней брюшной стенки с использованием нескольких доступов.
 ѕри наличии у пациента нескольких вентральных грыж различной локализации следует достаточно тщательно подходить к проблеме предоперационного планировани€ хирургического вмешательства.
 ѕосле клинического осмотра и разметки грыжевых ворот, проводитс€ ”« исследование, дл€ определени€ степени перифокальной атрофии мышечно-фасциальных структур. »сход€ из полученных результатов, а также синтопии имеющихс€ рубцов и анатомических структур (артерий, нервов) оцениваетс€ возможность выполнени€ симультанной пластики из единого разреза.
¬ыполнение пластики из единого доступа с объединением грыжевых мешков оправдано только в случа€х с единым инициальным патогенетическим механизмом их формировани€, например:
         при наличии множественных грыж в пределах одной анатомической зоны (например - множественные грыжи после лапаротомии в правом /левом подреберье в сочетании с грыжей белой линии живота эпигастральной локализации),
 при нескольких грыжах расположенных по средней линии (например после срединной лапаротомии, пупочной грыжи и грыжах белой линии живота),
¬о всех других клинических вариантах, возможно, выполнить пластику через один доступ, но в большинстве случаев €вл€етс€ нерациональным и не физиологичным объедин€ть грыжевые дефекты апоневроза.
¬ыполнение герниопластики при вентральных грыжах, при определенной мотивации и реалистичности ожиданий пациента, возможно комбинировать с эстетическими вмешательствами (липосакци€, дерматолипэктоми€) на передней брюшной стенке.   ќсобенно это целесообразно при формировании птоза тканей передней брюшной стенки. ¬оссоздание непрерывности, опорности передней брюшной стенки и векторной направленности действи€ мышц в реконструируемых ткан€х, с целью создани€ функционально активной анатомической области может осуществл€етс€ с помощью единого имплантанта.
 “акой комплекс изменений, как избыток кожи и подкожной жировой клетчатки, деформаци€ и перераст€нутость мышечно-фасциальной системы, послеоперационные рубцы служат основными точками хирургического воздействи€ при абдоминопластике.
  ќднако во многих случа€х нижний поперечный доступ €вл€етс€ неадекватным клинической ситуации, поэтому достаточно широко используютс€ срединные вертикальные и комбинированные   разрезы (рис.4).

 

–ис. 4. ¬арианты горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при выполнении абдоминопластики.
 
 —ледует отметить, что выбор доступа должен обеспечить рациональный объем иссечени€ избытков кожи, поскольку после реконструкции мышечно-фасциальной основы всегда встает вопрос о выполнении дерматолипэктомии.
 ¬ качестве примера можно привести случаи сочетани€ паховых грыж с послеоперационной грыжей с локализацией ее ниже пупка. „аще всего такой вариант встречаетс€ у лиц, через 1-3 года после проведени€   аденомэктомии (особенно двухэтапной). ј также данный клинический вариант встречаетс€ при сочетании вентральных грыж в правой подвздошной области (чаще всего после аппендектомии) с обширными пупочными, или грыжами развившимис€ после нижне-срединной лапаротомии:
  ѕри сочетании одно– и двусторонних паховых грыж и вентральным грыжевым дефектом с локализацией в нижних отделах живота, оперативное вмешательство может быть выполнено из срединного разреза с использованием единого, непрерывного имплантанта.
  ѕосле иссечени€ измененного участка кожи над грыжевым вып€чиванием, проводим выделение грыжевого мешка, резекцию его избытков и определ€ем кра€ грыжевых ворот. ¬ыполнив диссекцию в надапоневротическом слое до паховых св€зок рассекаем переднюю стенку пахового канала. Ѕерем на держалку семенной канатик, выдел€ем   и обрабатываем грыжевой мешок. Ќередко задн€€ стенка пахового канала настолько истончена, что формируетс€ пролапс внутрибрюшных органов. —етчатый имплантант укладываем под семенной канатик, фиксируем узловым швом к семенному бугорку. –асправив сетку над апоневрозом, проводим ее под семенным канатиком противоположной стороны и фиксируем узловым швом к контрлатеральному лонному бугорку. «атем непрерывным или единичными узловыми швами фиксируем сетку на всем прот€жении паховых св€зок. ¬низу сетка фиксируетс€ к апоневрозу на рассто€нии 0,5-1,0 см от кра€ лонной кости (сетку ни в коем случае нельз€ фиксировать к надкостнице лонной кости, так как в дальнейшем при движении (разгибание туловища, поворот туловища) будет создаватьс€ нат€жение, что приведет к болевому синдрому). ¬верху сетка фиксируетс€ к апоневрозу на рассто€нии не менее 5 см от кра€ грыжевых ворот. ќбычно пространство над сеткой дренируетс€ на 1-2 сутки 2-м€ трубчатыми дренажами.
 Inlay-техника, по сравнению с описанной выше onlay-техникой, €вл€етс€ более сложной и требует от хирурга не только пространственного видени€ плоскостного и объемного соотношени€ анатомических структур и грыжевого дефекта, но и знани€ о формировании композитных лоскутов ткани и уровней диссекции ткани в зависимости от типа магистрального и коллатерального кровоснабжени€.
 ќперативное вмешательство обычно начинаем с разреза по средней линии. ѕосле выделени€ грыжевого мешка отслаиваем (обычно с помощью гидропрепаровки) задний листок апоневроза пр€мой мышцы живота.   Ѕерем на держалки медиальные кра€ наружной косой мышцы и выдел€ем ее до передней подмышечной линии латерально.
 –ассекаем апоневроз пр€мой мышцы по латеральному краю, тем самым, как бы объедин€€ два пространства: одно расположенное за пр€мой мышцей живота, другое между косыми мышцами живота. ¬ результате у нас получилось единое пространство дл€ расположени€ имплантанта за пр€мой и наружной косой мышцами. —етка обычно фиксируетс€ к пупартовой св€зке, апоневрозу внутренней косой мышцы по переднеподмышечной линии и заднему листку апоневроза пр€мой мышцы контрлатеральной стороны. »спользу€ данную методику мы создаем 2 композитных лоскута впереди имплантанта использу€ 2 уровн€ диссекции.
  »мплантант закрываетс€ наружной косой мышцей, что достигаетс€ ее мобилизацией до выше указанных границ. ѕо средней линии, возможно использовать дл€ отграничени€ от подкожно-жирового сло€ передний апоневроз пр€мой мышцы живота контрлатеральной стороны. —оздание двух композитных лоскутов с 2х плоскостной диссекцией не нарушает естественного, физиологического сосудистого гемоциркул€ционного механизма и иннервации анатомических структур, причем как в вертикальном, так и в плоскостном градиентах. ѕримен€€ данную технологию мы создаем своеобразный «каркас» в нижнем сегменте живота (функци€ опорности и непрерывности), который не €вл€етс€ статичным и не преп€тствует физиологическому объему движений.   
 ѕровод€ транспозицию наружной косой мышцы при унилатеральном грыжевом дефекте и медиальную пликацию пр€мых мышц мы восстанавливаем векторность действи€ сил в области передней брюшной стенки. “ем самым принцип композитной пластики €вл€етс€ более рациональным и с точки зрени€ физической компенсации векторов действи€ силы внутрибрюшного давлени€ и покровных структур.
  ѕри сочетании вентральных грыжи с локализацией в подвздошно-паховых област€х и по средней линии живота, оправдано выполнение операции типа –амиреса. ¬ таких случа€х из срединного доступа с иссечением рубца провод€т выделение грыжевого мешка. ѕроводитс€ надапоневротическа€ диссекци€ до передней подмышечной линии. –ассекаетс€ апоневроз по латеральному краю пр€мых мышц живота. ¬ыполн€етс€ срединна€ пликаци€ пр€мых мышц живота различными способами в зависимости от местных условий. «акрытие дефекта апоневроза на прот€жении латеральный край пр€мых мышц – медиальный край косых мышц живота осуществл€етс€ сетчатым имплантатом.
         ѕри сочетании грыжевых дефектов в подреберье (например справа после холецистэктомии, слева после спленэктомии) с грыжей белой линии живота (с расположением ее выше пупка), или с послеоперационной в области средней линии живота (после верхней, верхнее-срединной лапаротомии) также возможна симультанна€ коррекци€ единым имплантантом. ѕоказанием к выбору данного метода €вл€етс€ выраженна€ атрофи€ срединных структур, с формированием достаточно выраженного «висцеропролапса».   ¬ таких случа€х весь комплекс тканей: наружна€ и внутренн€€ косые мышцы, пр€ма€ мышца механически отделены от места фиксации, и частично осевой иннервации и кровоснабжени€.  ак правило, пациенты с таким сочетанием грыж оперируютс€ на достаточно «запущенных» стади€х (обширные и гигантские грыжи), и выполнить герниопластику использу€ функциональную методику достаточно сложно.
 
¬ыводы:
1. ¬ лечении двусторонних паховых грыж у пациентов с ожирением, с учетом всех объективных критериев, предпочтение стоит отдавать лапароскопическому доступу.  
2. ѕри гигантских и обширных паховых грыжах у пациентов с ожирением возможно применение комбинированной герниопластики: выделение и обработки грыжевого мешка проводитс€ через минидоступ с последующей эндовидеоскопической предбрюшинной имплантацией сетки.
3. Ћапароскопический доступ показан также при наличии нескольких вентральных грыж небольших размеров с локализацией в различных област€х живота.  
4. ѕри сочетании вентральной и паховых грыжи непрерывность передней брюшной стенки восстанавливаетс€ с использованием доступа через вентральный дефект с лапароскопической пластикой паховых грыж и последующим закрытием   дефекта на передней брюшной стенке.
5. ¬ыполнение пластики из единого доступа с объединением грыжевых мешков оправдано только в случа€х с единым инициальным патогенетическим механизмом их формировани€. ¬ р€де случаев, возможно, выполнить пластику грыжевых ворот через единый доступ, но без объединени€ апоневротических дефектов.
6. ¬ыполнение герниопластики при вентральных грыжах, при определенной мотивации и реалистичности ожиданий пациента, возможно, комбинировать с эстетическими вмешательствами (липосакци€, дерматолипэктоми€) на передней брюшной стенке.  
7. ¬ большинстве случаев следует использовать комбинацию аллопластических материалов с собственными ткан€ми передней брюшной стенки, при этом преимущества имеют in- и  sublay способы расположени€ имплантата.
 
Ћитература
1.  јндреев ј.Ћ., Ћукь€нчук –.ћ. —равнительный анализ результатов оперативного лечени€ больных с паховой грыжей.// Ќеотложна€ и специализированна€ хирургическа€ помощь.- ѕервый конгресс московских хирургов. “ез. докл. ћосква, 19-21 ма€ 2005. – ћ.: √≈ќ—, 2005. – 245 с.
2. √рубник ¬.¬., Ћосев ј.ј., Ѕа€зитов Ќ.–., ѕарфентьев –.—. //—овременные методы лечени€ брюшных грыж.-  иев:«доровье.- 2001.-280 с.
3. ћитин —.≈., ѕешехонов —.»., „ист€ков ƒ.Ѕ. ќпераци€ Ћихтенштейна или лапароскопическа€ герниопластика – что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? //јктуальные вопросы герниологии. - ћатер. конф., ћосква, 9-10 окт€бр€, 2002.- с. 38-40
4. ѕришвин ј.ѕ., —ингаевский —.Ѕ. ќптимизаци€ методики лапароскопической герниопластики при устранении пахово-мошоночных грыж //Ёндоск. ’ир. 2002.-є3.-с.46
5. “имошин ј.ƒ., ёрасов ј.¬., Ўестаков ј.Ћ., ‘едоров ƒ.ј.,  олесников —.ј.,  осовский ё.ј. “актика лечени€ паховых грыж в общехирургическом стационаре.// јктуальные вопросы герниологии.- ћатер. конф., ћосква, 9-10 окт€бр€, 2002.- с.66-67
6. –утенбург √.ћ. Ёндовидеохирурги€ в лечении паховых и бедренных грыж.//¬ кн.:»збранные лекции по эндовидеохирургии /ѕод редакцией академика ¬.ƒ. ‘едорова. – —ѕб.: ќќќ «‘ирма « ќ—“ј», 2004.- 216 с.
7. “имошин ј.ƒ., ёрасов ј.¬. ћалоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. ћ.:“риада – ’, 2003 – 216 с
8. Ўевченко ё.Ћ., Ћ€дов  .¬., —тойко ё.ћ., ‘еденко ¬.¬., –омашкин-“иманов ћ.¬., ≈рмаков Ќ.ј. ќшибки, опасности и осложнени€ оперативного лечени€ паховых грыж// Ќеотложна€ и специализированна€ хирургическа€ помощь.- ѕервый конгресс московских хирургов. “ез. докл. ћосква, 19-21 ма€ 2005. – ћ.: √≈ќ—, 2005. – с.273
9.  Berndsen F., Petersson U., Montgomery A. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias--short and late outcome.//Hernia.- 2001.-vol 5.-є 4.- p. 192-195
10. Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-є3.- p.150-153
11. Krahenbuhl L., Schafer M., Schilling M., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach? //Surg Laparosc Endosc.- 1998.- vol.8.-є4.- p.313-318 prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-є3.- p.150-153
12. Sarli, L., Iusco D.R., Sansebastiano G., Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach.// Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech.- 2001.- vol.11.-є 4.- p. 262-267
13. Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., Giunta A. Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty.//Acta Biomed Ateneo Parmense.- 1997.- vol.68. є 1.-2.- P.5-10
14. Schmedt, C. G., Daubler P., Leibl B. J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center.// Surg-Endosc. – 2002.- vol. 16.- є 2.- p. 240-244
15. Thumbe V.K., Evans D.S. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial.// Surg Endosc.- 2001.- vol. 15.- є 1. – p.47-49
16. Velasco J.M., Gelman C., Vallina V.L. Preperitoneal bilateral inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic. //Surg Endosc.- 2006.- vol.10.- є 2.- p.122-127

 

 

 


 

 

 

 


2010-12-28 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort