Актуально

Особенности оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

Поддержание стоматологического здоровья во время беременности обусловлено важностью сохранения здоровья матери и нормального развития плода. Беременные пациентки представляют особую группу риска на стоматологическом приёме.

2022-12-31

Автор: admin

Комментариев: 0

Публикация

Некоторые аспекты центральной регуляции хирургического стресса при оперативных вмешательствах у пациентов с ожирением.

В.В. Иванов

Some aspects of the central regulation OF SURGICAL stress in operation intervention by the PATIENTS WITH obesity

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В проведенном исследовании показано, что соотношение конечных продуктов транскрибирования и селективного протеолиза препроопимеланокортина в периферической крови зависит от ИМТ и вида оперативного доступа. У всех пациентов отмечается повышение секреции АКТГ с нарушением его циркадного ритма, однако при этом уровень β-эндорфина достоверно выше (р≤0,05) у больных с нормальным ИМТ и при использовании лапароскопического доступа. В послеоперационном периоде у больных с ожирением отмечается более длительные и выраженные нарушения фазической и тонической секреции АКТГ, а также абсолютного уровня кортизола и изменения метаболизма 17-ОН кортикостероидов.

Ключевые слова: ожирение, стресс, хирургия, АКТГ, кортикостероиды, эндорфины

In the accomplished research is shown that the balance of the final products of the transcribition and the selective proteolysis preproopimelanocortin in the peripheral blood depends on IBW and the type of surgical access. All patients have shown the increase of AKTG with circadian rhythms misbalance but it must be pointed out that β-endorphin level has been proved to be р≤0,05 high by the patient with the normal IBW and also by using laparoscopic access. During the recovering period by the patients has been observed the more longtime and stronger misbalance of the physical and tonic secretion AKTG and also the absolute cortisol level and some changes in the metabolic 17-ОН KS.

Key words: obesity, stress, surgery, AKTG, cortisol, endorphin

Внедрение малоинвазивной хирургической техники показало, что течение послеоперационного периода во многом связано не столько с объемом хирургического приема непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны (1). Данная специфика особенно актуальна для пациентов с ожирением, так как у них величина оперативного доступа всегда больше чем у пациентов с нормальной массой тела. Сочетание травматичности оперативного доступа и оперативного приема во многом определяет соотношение «тяжесть состояния – тяжесть повреждения», и предопределяет течение послеоперационного периода (3-6). Хирургическая операция по своей сути является программируемым стрессом, следствием которого являются известные и хорошо изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем, метаболические нарушения и пр.

Во многом выраженность местных и системных стресс-индуцированных изменений зависят от центральной регуляции и ее реализации в виде пускового механизма активации системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (2,7,8,9).

В клинике проведены исследования селективного протеолиза проопимеланокортина (ПОМК), являющегося предшественником нескольких биологически активных пептидов и центральным звеном стрессорной реакции в корреляционной взаимосвязи с периферической реализацией компенсаторной реакции у пациентов с ожирением оперированных на органах брюшной полости.

Учитывая сложность изучения данной проблемы, все сравнительные исследования проведены в стандартизированных группах пациентов. Динамику секреции нейропептидов при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости изучали у 100 пациентов (мужчин 30, женщин 70), средний возраст 36,7±2,5 лет, п_N_имт=40; п_{ожирение}= 60, ИМТ 32,4±1,2 кгм2), оперированных лапароскопическим (п_N_имт=30, п_{ожирение}=40) и лапаротомным доступами (п_N_имт=10, п_{ожирение}=20), таб. 1. Симультанные операции выполнены у 41 пациента (п_N_имт=17, п_{ожирение}=24) на разных этажах брюшной полости лапароскопическим доступом, таб. 1.

Таблица 1. Клинические группы пациентов.

Вид оперативного вмешаетльства	Пациенты с нормальным ИМТ (п=40)		Пациенты с ожирением (п=60)
	*Вид оперативного доступа*
	*Лапароскопический доступ (п=30)*	*Лапаротомный доступ (п=10)*	*Лапароскопический доступ (п=40)*	*Лапаротомный доступ (п=20)*
*1. Холецистэктомия (п=30)*	6	5	9	10
*2. Гистерэктомия* *(п=29)*	7	5	7	10
*3. Симультанные операции на верхнем этаже брюшной полости (п=21)*	9	-	12	-
4. Симультанные операции на нескольких этажах брюшной полости (п=20)	8	-	12	-

Все пациенты обследовались в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при соответствующих нозологических формах, по общепринятой схеме: выяснение анамнеза, осмотр, антропометрические измерения, инструментальные и лабораторные обследования. Всем больным выполнялось стандартное лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, остаточный азот, билирубин (общий, прямой, непрямой), трансаминазы, электролиты); исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции, HBs-Ag, реакцию Вассермана, определялись группа крови и резус-фактор; проводилась ЭКГ, флюрография, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза на аппарате для ультразвуковой диагностики ²АЛОКА SSD 630², фиброгастродуоденоскопия, спирография.

Проводился осмотр терапевтом, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний – врачей смежных специальностей с расширением спектра диагностических методов.

Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычислялся индекс Брея - индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела, кг/рост², м.

Уровень АКТГ определяли радиоиммунологическим методом, 17-ОН-кортикостероидов (17-ОКС) мочи - методом разделения на тонком слое силикагеля КСК, а также с использованием использованы ЯМР И ЭПР-спектроскопии. Уровень β-эндорфина определялся по стандартной методике с использованием наборов фирмы Instar Corporation.

Результаты проведенных исследований.

В предоперационный день, день эмоционального стресса, у всех больных происходило снижение суточной экскреции 17-ОКС 1,5±0,11 мг/м²/сут (р<0,05, фоновый уровень 2,3±0,15 мг/м²/сут), при этом у пациентов с ожирением отмечалось ускорение метаболизма кортизола, что проявилось достоверными изменениями соотношения суточной экскреции кортизола к кортизону и тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону без достоверного повышения уровня АКТГ. В данном периоде не зафиксировано повышения кортизолобразующей функции коры надпочечников, но тканевой периферический метаболизм заметно ускоряется, таб. 2.

Таблица 2. Метаболизм кортизола в предоперационном периоде.

	*Кортизол/* *Кортизон*	*Тетрагидрокортизол/* *Тетрагидрокортизон.*
1. Фоновый уровень (пациенты с нормальным ИМТ, п=40)	0,93±0,04	0,39±0,01
2. Пациенты с ожирением без метаболического синдрома (п=30)	1,1±0,05	0,41±0,02
3. Пациенты с метаболическим синдромом(п=30)	0,51±0,05 р_1-3≤0,05 р_2-3≤0,05	1,83±0,23 р_1-3≤0,05 р_2-3≤0,05

Оперативное вмешательство вызывает увеличение плазменной концентрации АКТГ и нарушение динамики суточного ритма секреции (физиологически максимальный уровень - в утренние часы, минимальный - в вечерние). В первые сутки отмечается максимальная концентрация АКТГ в периферической крови, причем его уровень достоверно не различается при проведении изолированных или симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости выполненных лапароскопическим доступом, таб. 3.

Таблица 3. Концентрация АКТГ в день операции.

Вид оперативного вмешательства

Количество обследованных больных

NИМТ/ожирение

Уровень АКТГ, нг/мл

Время обследования

8.00

(перед операцией)

14.00

22.00

Фоновый уровень

42,1±7,6

18,2±2,3

1. Лапароскопическая холецистэктомия, п=15

6 /9

40,5±6,5

69,2±2,3*

74,3±2,7*

2. Лапаротомная холецистэктомия, п=15

5/10

41,5±4,5

90,5±2,5

(р_1,2≤0,05)

100,2±5,5

(р_1,2≤0,05)

3. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки,п=14

7/7

42,1±7,2

71,1±2,4*

75,2±2,6*

4. Лапаротомная надвлагалищная ампутация матки, п=15

5/10

42,5±8,5

92,5±2,5

(р_3,4≤0,05)

98,5±4,5

(р_3,4≤0,05)

5. Лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая фундопликация,п=21

9/12

41,6±7,1

71,5±2,2*

78,5±2,3*

6. Лапароскопическая холецистэктомия + Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки, п=20

8/12

40,8±7,3

69,9±2,0*

75,8±2,1*

*без достоверного внутригруппового различия (р≥0,05)

Следует отметить, что плазменная концентрация АКТГ в первые послеоперационные сутки во всех группах больных выше при использовании лапаротомного доступа, по сравнению с лапароскопическим, вне зависимости от специфичности выполненного оперативного приема.

Достоверных различий в уровне АКТГ в первые послеоперационный день у пациентов с различным ИМТ выявлено не было.

К 3 суткам послеоперационного периода утренний уровень АКТГ нормализовался у 36 из 40 пациентов с N ИМТ оперированных с использованием лапароскопического доступа, но только у 28 отмечалось достоверное вечернее снижение секреции АКТГ, свойственное здоровым людям. Среди больных с ожирением, в эти сроки нормализация утренней концентрации данного гормона отмечалась у 7 пациентов, восстановление фазической секреции - лишь у 3.

Достоверной зависимости восстановления динамики АКТГ от вида оперативного вмешательства (специфики оперативного доступа) и количества симультанных этапов выявлено не было.

В группах больных оперированных лапаротомным доступом повышение как утреннего, так и вечернего уровня АКТГ отмечалось достаточно длительное время, рис .1.

Рис. 1. Динамика АКТГ в отдаленный послеоперационный период.

Уровень кортизола в периферической венозной крови увеличивался на интраоперационном этапе от 200 до 300% (от базального уровня) и оставался повышенным до 3 суток послеоперационного периода у пациентов оперированных лапароскопическим доступом и до 14 суток оперированных лапаротомным доступом. Следует отметить тот факт, что максимальный уровень кортизола крови определялся на 2 часу оперативного вмешательства, и этот показатель, как и абсолютный уровень, не зависел от длительности и специфичности операции, а также от наличия ожирения, таб. 4.

Таб. 4. Концентрация кортизола в плазме крови в послеоперационном периоде.

Вид оперативного вмешательства

Уровень кортизола плазмы, нг/дл

1 час

2 час

1 день

2 день

Лапароскопическая холецистэктомия

512,3±14,1

700,4±18,2

506,4±22,1

412,2±21,4

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки

498,1±18,9

694,3±19,2

492,3±28,3

403.5±22,4

Лапароскопическая холецистэктомия +лапароскопическая фундопликация

506,3±12,1

683,6±20,6

512,6±26,2

428,9±22.5

Лапароскопическая холецистэктомия + гистерэктомия

518,6±14,5

673,2±19,8

486,3±26,9

422,6±23,1

Лапаротомная

холецистэктомия

1010,5±16,8

1158,2±19,4

720,4±18,3

622,6±21,2

Экскреция метаболитов также изменилась в раннем послеоперационном периоде, таб. 5.

Таблица 5. 17-ОН кортикостероиды мочи у пациентов оперированных на органах брюшной полости (мг/м²/сут)

Вид оперативного вмешательства	Тетрагидрокортизол (THF)	Тетрагидрокортизон (THE)	Кортизол (F)	Кортизон (E)	Тетрагидро–17–окси–11 –дезоксикортикостерон(THS)
*Фоновые значения*	0,62±0,05	1,46±0,04	0,12 ±0,015	0,14±0,01	0,16 ±0,028
Изолированные вмешательства лапароскопическим доступом
*1 сутки*	1,25±0,05	1,72±0,05	0,51±0,02	0,28±0,01	0,42±0,03
*3 сутки*	1,15±0,04	1,89±0,08	0,32±0,09	0,2±0,03	0,3±0,02
*7 сутки*	0,67±0,05	1,20±0,05	0,18±0,01	0,15±0,02	0,12±0,02
Симультанные вмешательства лапароскопическим доступом на верхнем этаже брюшной полости
*1 сутки*	1,39±0,08	1,69±0,04	0,6±0,02	0,3±0,04	0,48±0,05
*3 сутки*	1,22±0,06	1,58±0,05	0,4±0,05	0,2±0,02	0,29±0,03
*7 сутки*	0,7±0,05	1,32±0,06	0,17±0,05	0,12±0,03	0,14±0,02
Симультанные вмешательства лапароскопическим доступом на верхнем и нижнем этажах брюшной полости
*1 сутки*	1,32±0,08	1,7±0,05	0,52±0,01	0,3±0,02	0,5±0,08
*3 сутки*	1,24±0,06	1,51±0,06	0,4±0,05	0,2±0,02	0,31±0,05
*7 сутки*	0,61±0,05	1,4±0,05	0,16±0,05	0,15±0,01	0,12±0,05

Достоверного различия в экскреции 17-ОН кортикостероидов у пациентов с различным значением ИМТ оперированных лапароскопическим доступом выявлено не было.Однако суммарный показатель экскреции метаболитов у пациентов с ожирением увеличился в первые часы после вмешательства и достоверно снижался только к 5-7 суткам, в то время как у пациентов с N ИМТ этот показатель нормализовался к 3-4 суткам.

Изменение метаболизма 17-ОН кортикостероидов отмечалось у пациентов с ожирением на протяжении первого месяца послеоперационного периода, несмотря на нормализацию циркадной секреции АКТГ и концентрации кортизола. У 10 пациентов сходные изменения отмечены и в течение 2 месяца послеоперационного периода.

Рассматривая секрецию кортикотропина в преломлении к стрессовой модели адаптации организма к операционной травме и наркозу, мы изучили динамику некоторых других пептидов, секреция которых связана с АКТГ и представляющими клинический и биологический интерес.

Как показали наши исследования в раннем послеоперационном периоде (лапароскопический доступ) уровень β-эндорфина был выше у пациентов с нормальным ИМТ, по сравнению с пациентами с ожирением, и эта тенденция сохранялась на протяжении первых 5 суток. В группах больных, перенесших симультанные вмешательства на органах брюшной полости, уровень β-эндорфина достоверно не отличался от аналогичного показателя у пациентов с изолированными вмешательствами, таб. 6.

Таблица 6. Уровень β-эндорфина плазмы в раннем послеоперационном периоде.

Вид оперативного вмешательства	Количество больных	Уровень β-эндорфина плазмы (N 10,66±3,0фмольдл)
		Сутки послеоперационного периода
		1	2	3	5
1. Лапароскопическая холецистэктомия N ИМТ	6	25,40±2,35	26,10±2,41	12,51±2,61	25,40±2,35
2. Лапароскопическая холецистэктомия, ожирение	9	18,30±1,85	19,20±1,25	18,32±2,15	14,46±2,56
3. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки N ИМТ	7	22,31±2,45	24.91±1.85	10.15±1.96	22,31±2,45
4. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки ожирение	7	17,81±1,35	18.91±1.35	14.25±1.78	14,36±2,67
5. Лапароскопическая холецистэктомия +лапароскопическая фундопликация N ИМТ	9	20,30±1,98	28.21±2.01	11.25±2.31	20,30±1,98
6. Лапароскопическая холецистэктомия +лапароскопическая фундопликация ожирение	12	17,30±1,34	17.25±3.45	12.25±2.45	13,45±1,56
7. Лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки N ИМТ	8	23,42±2,73	29.71±1.96	19.6±2.41	23,42±2,73
8. Лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки ожирение	12	18,15±2,33	19.31±1.54	15,8±2.41	14,12±2,73
9. Лапаротомная холецистэктомия N ИМТ	5	17,22±1,12	16.2±1.32	11.9±2.05	12,22±1,12
10. Лапаротомная холецистэктомия ожирение	10	16,12±1,10	14.3±1.45	11.2±2.05	8,22±1,67
11. Лапаротомная надвлагалищная ампутация матки N ИМТ	5	18,15±1,25	19.10±1.52	10.2±2.15	18,15±1,25
12. Лапаротомная надвлагалищная ампутация матки ожирение	10	16,19±1,25	19.10±2.31	10.2±1.19	7,15±2,15

У пациентов с ожирением также не отмечено «пороговости» изменения уровня в-эндорфина (снижения на 20-25 % ко 2-3 суткам с последующим повышением на 3-5 сутки).

Эта тенденция отмечается не только при лапароскопических, но и при лапаротомных вмешательствах.

Единым источником как АКТГ, так и эндорфина является ПОМК, однако соотношение конечных продуктов транскрибирования и селективного протеолиза в периферической крови различается в послеоперационном периоде. У всех пациентов отмечается повышение секреции АКТГ с нарушением его циркадного ритма, однако при этом уровень β-эндорфина достоверно выше (р≤0,05) у больных с нормальным ИМТ, а также при использовании лапароскопического доступа.

Для изучения направленности нейропептидной регуляции стрессорной реакции нами был предложен индекс (маркерный индекс протеолиза ПОМК), который отражает соотношение плазменной концентрации продуктов протеолиза ПОМК. Он рассчитывается как отклонение отношения относительного повышения уровня плазменной концентрации АКТГ к аналогичному показателю для в-эндорфина.

И_помк= 1 - ΔС_%АКТГ/ ΔС_%в-эндорфин

Относительные величины взяты для облегчения пересчета отношений нгдл к фмольдл, и исключения влияния побочных факторов влияющих на базальный уровень секреции данных гомонов, рис.2.

Рис. 2. Динамика маркерного индекса гидролиза ПОМК в послеоперационном периоде.

У пациентов, оперированных лапаротомным доступом отмечается преобладание роста плазменной концентрации АКТГ над уровнем β-эндорфина (-1,27±0,02 у пациентов с ожирением, -1,05±0,05 в первые сутки. Причем у пациентов с ожирением эта тенденция выражена в большей степени, и сохраняется до 1 месяца в послеоперационном периоде.

У пациентов оперированных лапароскопическим доступом, отмечена обратная тенденция: в плазме крови преобладает рост β-эндорфина над повышением уровня АКТГ, с нормализацией показателя у большинства пациентов к 7 суткам послеоперационного периода.

Таким образом, у пациентов с ожирением стресс-индуцированные изменения метаболизма кортикостероидов отмечаются уже в предоперационном периоде, что проявляется в их ускоренном тканевом метаболизме. В послеоперационном периоде отмечается боле длительные и выраженные нарушения фазической и тонической секреции АКТГ, а также абсолютного уровня кортизола и метаболизма 17-ОН кортикостероидов.

Данная тенденция не является специфической и не зависит от вида выполненного оперативного приема, однако отмечена четкая связь с видом оперативного доступа. Использование лапароскопического доступа позволяет минимализировать индуцированные хирургическим стрессом изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.

Гормональная регуляция стрессорной реакции в значительной степени зависит от вида оперативного доступа. Преобладание стрессорного компонента при лапаротомии обусловлено преобладанием травматичности доступа над оперативным приемом, и обуславливает большую интенсивность и напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов. Более высокий абсолютный уровень β-эндорфина в послеоперационном периоде, в определенной степени определяет морфо-функциональный и морально-психологический базис успешного выздоровления при минимальноинвазивных операциях.

Литература:

1. Клецкин С.3. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций: Научный обзор. - М., 1983. – С. 84.

2. Костерлиц Г. В., Хьюс Д. // Эндорфины. — М., 1981. — С. 41–55.

3. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.... Медицина. -1996. - C. 56-57.

4. Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs. Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. - 1994. - Vol. 4. - №5. - P. 311-317.

5. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // J. of Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - P. 93-98.

6. Baxter J.N., O Dwyer P.J. Pathophysiology of laparoscopy. Br J Surg 1995; 82: 1: 1-2.

7. Bloom F., Segal D., Ling N et al. (1999). Endorphins: Profunds behavioral effects in rats suggesting new etiological factors in mental illness, Sciens, 194, 245.

8. Eipper B.A., Mains R.S. (2000). Structure and biosynthesis of proadrenocorticotropin/endorphin and related peptides. Endocr. Rev., 1,1.

9. Guillemin R. (1997). Endorphins, brain peptides that act like opiates, N. Engl. J. Med., 286.

2010-12-28

Автор: Ivanov_V.V.

Комментариев: 0

Источник: UZRF.ru

Особенности оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

Некоторые аспекты центральной регуляции хирургического стресса при оперативных вмешательствах у пациентов с ожирением.

Выбор специализации

Выбор специализации

РРіСЂР°Р№ РЅР° РґРµРЅСЊРіРё РІ РѕРЅР»Р°Р№РЅ РєР°Р·РёРЅРѕ Р”Р¶РѕР№РєР°Р·РёРЅРѕ

Вид оперативного вмешательства	Количество обследованных больных NИМТ/ожирение	Уровень АКТГ, нг/мл
		Время обследования
		8.00 (перед операцией)	14.00	22.00
Фоновый уровень		42,1±7,6		18,2±2,3
1. Лапароскопическая холецистэктомия, п=15	6 /9	40,5±6,5	69,2±2,3*	74,3±2,7*
2. Лапаротомная холецистэктомия, п=15	5/10	41,5±4,5	90,5±2,5 (р_1,2≤0,05)	100,2±5,5 (р_1,2≤0,05)
3. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки,п=14	7/7	42,1±7,2	71,1±2,4*	75,2±2,6*
4. Лапаротомная надвлагалищная ампутация матки, п=15	5/10	42,5±8,5	92,5±2,5 (р_3,4≤0,05)	98,5±4,5 (р_3,4≤0,05)
5. Лапароскопическая холецистэктомия + лапароскопическая фундопликация,п=21	9/12	41,6±7,1	71,5±2,2*	78,5±2,3*
6. Лапароскопическая холецистэктомия + Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки, п=20	8/12	40,8±7,3	69,9±2,0*	75,8±2,1*

Вид оперативного вмешательства	Уровень кортизола плазмы, нг/дл
Вид оперативного вмешательства	1 час	2 час	1 день	2 день
Лапароскопическая холецистэктомия	*512,3±14,1*	*700,4±18,2*	*506,4±22,1*	*412,2±21,4*
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки	*498,1±18,9*	*694,3±19,2*	*492,3±28,3*	*403.5±22,4*
Лапароскопическая холецистэктомия +лапароскопическая фундопликация	*506,3±12,1*	*683,6±20,6*	*512,6±26,2*	*428,9±22.5*
Лапароскопическая холецистэктомия + гистерэктомия	*518,6±14,5*	*673,2±19,8*	*486,3±26,9*	*422,6±23,1*
Лапаротомная холецистэктомия	*1010,5±16,8*	*1158,2±19,4*	*720,4±18,3*	*622,6±21,2*

Особенности оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

Некоторые аспекты центральной регуляции хирургического стресса при оперативных вмешательствах у пациентов с ожирением.

Выбор специализации

Выбор специализации

РРіСЂР°Р№ РЅР° РґРµРЅСЊРіРё РІ РѕРЅР»Р°Р№РЅ РєР°Р·РёРЅРѕ Р”Р¶РѕР№РєР°Р·РёРЅРѕ

РРіСЂР°Р№ РЅР° РґРµРЅСЊРіРё РІ РѕРЅР»Р°Р№РЅ РєР°Р·РёРЅРѕ Р”Р¶РѕР№РєР°Р·РёРЅРѕ