јктуально

ќсобенности оказани€ амбулаторной стоматологической помощи пациентам в период беременности

ѕоддержание стоматологического здоровь€ во врем€ беременности обусловлено важностью сохранени€ здоровь€ матери и нормального развити€ плода. Ѕеременные пациентки представл€ют особую группу риска на стоматологическом приЄме. 


2022-12-31 јвтор: admin  омментариев: 0
ѕубликаци€

Ќекоторые аспекты центральной регул€ции хирургического стресса при оперативных вмешательствах у пациентов с ожирением.

  ¬ проведенном исследовании показано, что соотношение конечных продуктов транскрибировани€ и селективного протеолиза препроопимеланокортина в периферической крови зависит от »ћ“ и вида оперативного доступа. 

 

¬.¬. »ванов
 
Some aspects of the central regulation OF SURGICAL stress in operation intervention by the PATIENTS WITH obesity
 
√ќ” ¬ѕќ «–€занский государственный медицинский университет им. акад. ».ѕ. ѕавлова ‘едерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
 
 ¬ проведенном исследовании показано, что соотношение конечных продуктов транскрибировани€ и селективного протеолиза препроопимеланокортина в периферической крови зависит от »ћ“ и вида оперативного доступа. ” всех пациентов отмечаетс€ повышение секреции ј “√ с нарушением его циркадного ритма, однако при этом уровень β-эндорфина достоверно выше (р≤0,05) у больных с нормальным »ћ“ и при использовании лапароскопического доступа. ¬ послеоперационном периоде у больных с ожирением отмечаетс€ более длительные и выраженные нарушени€ фазической и тонической секреции ј “√, а также абсолютного уровн€ кортизола и изменени€ метаболизма 17-ќЌ кортикостероидов.
 лючевые слова: ожирение, стресс, хирурги€, ј “√, кортикостероиды, эндорфины
 
 In the accomplished research is shown that the balance of the final products of the transcribition and the selective proteolysis preproopimelanocortin in the peripheral blood depends on IBW and the type of surgical access. All patients have shown the increase of AKTG with circadian rhythms misbalance but it must be pointed out that β-endorphin level has been proved to be р≤0,05 high by the patient with the normal IBW and also by using laparoscopic access. During the recovering period by the patients has been observed the more longtime and stronger misbalance of the physical and tonic secretion AKTG and also the absolute cortisol level and some changes in the metabolic 17-ќЌ KS.
Key words: obesity, stress, surgery, AKTG, cortisol, endorphin
 
 ¬недрение малоинвазивной хирургической техники показало, что течение послеоперационного периода во многом св€зано не столько с объемом хирургического приема непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны (1). ƒанна€ специфика особенно актуальна дл€ пациентов с ожирением, так как у них величина оперативного доступа всегда больше чем у пациентов с нормальной массой тела. —очетание травматичности оперативного доступа и оперативного приема во многом определ€ет соотношение «т€жесть состо€ни€ – т€жесть повреждени€», и предопредел€ет течение послеоперационного периода (3-6). ’ирургическа€ операци€ по своей сути €вл€етс€ программируемым стрессом, следствием которого €вл€ютс€ известные и хорошо изученные нарушени€ де€тельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем, метаболические нарушени€ и пр.  
 ¬о многом выраженность местных и системных стресс-индуцированных изменений завис€т от центральной регул€ции и ее реализации в виде пускового механизма активации системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (2,7,8,9).
 ¬ клинике проведены исследовани€ селективного протеолиза проопимеланокортина (ѕќћ ), €вл€ющегос€ предшественником нескольких биологически активных пептидов и центральным звеном стрессорной реакции в коррел€ционной взаимосв€зи с периферической реализацией компенсаторной реакции у пациентов с ожирением оперированных на органах брюшной полости.
 ”читыва€ сложность изучени€ данной проблемы, все сравнительные исследовани€ проведены в стандартизированных группах пациентов. ƒинамику секреции нейропептидов при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости изучали у 100 пациентов (мужчин 30, женщин 70), средний возраст 36,7±2,5 лет, пNимт=40; пожирение= 60, »ћ“ 32,4±1,2 кгм2), оперированных   лапароскопическим (пNимт=30, пожирение=40) и лапаротомным доступами (пNимт=10, пожирение=20), таб. 1. —имультанные операции выполнены у 41 пациента (пNимт=17, пожирение=24) на разных этажах брюшной полости лапароскопическим доступом, таб. 1.
 
“аблица 1.  линические группы пациентов.
 
¬ид оперативного вмешаетльства
ѕациенты с нормальным »ћ“ (п=40)
ѕациенты с ожирением (п=60)
¬ид оперативного доступа
Ћапароскопический доступ (п=30)
Ћапаротомный доступ (п=10)
Ћапароскопический доступ (п=40)
Ћапаротомный доступ (п=20)
1. ’олецистэктоми€ (п=30)
6
5
9
10
2. √истерэктоми€
(п=29)
7
5
7
10
3. —имультанные операции на верхнем этаже брюшной полости (п=21)
9
-
12
-
4. —имультанные операции на нескольких этажах брюшной полости (п=20)
8
-
12
-

 

 ¬се пациенты обследовались в соответствии со стандартами оказани€ медицинской помощи при соответствующих нозологических формах, по общеприн€той схеме: вы€снение анамнеза, осмотр, антропометрические измерени€, инструментальные и лабораторные обследовани€. ¬сем больным выполн€лось стандартное лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, остаточный азот, билирубин (общий, пр€мой, непр€мой), трансаминазы, электролиты); исследование крови на наличие ¬»„-инфекции, HBs-Ag, реакцию ¬ассермана, определ€лись группа крови и резус-фактор; проводилась Ё √, флюрографи€, рентгеноскопи€ или рентгенографи€ органов грудной клетки, ”«» органов брюшной полости, малого таза на аппарате дл€ ультразвуковой диагностики ²јЋќ ј SSD 630², фиброгастродуоденоскопи€, спирографи€.
 ѕроводилс€ осмотр терапевтом, в зависимости от наличи€ сопутствующих заболеваний – врачей смежных специальностей с расширением спектра диагностических методов.
ƒл€ оценки степени избыточной массы тела или ожирени€ вычисл€лс€ индекс Ѕре€ - индекс массы тела (»ћ“): »ћ“ = масса тела, кг/рост2, м.  
”ровень ј “√ определ€ли радиоиммунологическим методом, 17-ќЌ-кортикостероидов (17-ќ —) мочи - методом разделени€ на тонком слое силикагел€  — , а также с использованием использованы яћ– » Ёѕ–-спектроскопии. ”ровень β-эндорфина определ€лс€ по стандартной методике с использованием наборов фирмы Instar Corporation.
 
–езультаты проведенных исследований.
 
 ¬ предоперационный день, день эмоционального стресса, у всех больных происходило снижение суточной экскреции 17-ќ — 1,5±0,11 мг/м2/сут (р<0,05, фоновый уровень 2,3±0,15 мг/м2/сут), при этом у пациентов с ожирением отмечалось ускорение метаболизма кортизола, что про€вилось достоверными изменени€ми соотношени€ суточной экскреции кортизола к кортизону и тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону без достоверного повышени€ уровн€ ј “√. ¬ данном периоде не зафиксировано повышени€ кортизолобразующей функции коры надпочечников, но тканевой периферический метаболизм заметно ускор€етс€, таб. 2. 
 
“аблица 2. ћетаболизм кортизола в предоперационном периоде.
 
 
 ортизол/
 ортизон
“етрагидрокортизол/
“етрагидрокортизон.
1. ‘оновый уровень
(пациенты с нормальным »ћ“, п=40)
0,93±0,04
0,39±0,01
2. ѕациенты с ожирением без метаболического синдрома (п=30)
1,1±0,05
0,41±0,02
 3. ѕациенты с метаболическим синдромом(п=30)
0,51±0,05
р1-3≤0,05
р2-3≤0,05
1,83±0,23
р1-3≤0,05
р2-3≤0,05
 ќперативное вмешательство вызывает увеличение плазменной концентрации ј “√ и нарушение динамики суточного ритма секреции (физиологически максимальный уровень - в утренние часы, минимальный - в вечерние). ¬ первые сутки отмечаетс€ максимальна€ концентраци€ ј “√ в периферической крови, причем его уровень достоверно не различаетс€ при проведении изолированных или симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости выполненных лапароскопическим доступом, таб. 3.
 
“аблица 3.  онцентраци€ ј “√ в день операции.
 
¬ид оперативного вмешательства
 оличество обследованных больных
N»ћ“/ожирение
”ровень ј “√, нг/мл
¬рем€ обследовани€
8.00
(перед операцией)
14.00
22.00
‘оновый уровень
 
42,1±7,6
 
18,2±2,3
1. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€, п=15
6 /9
40,5±6,5
69,2±2,3*
74,3±2,7*
2. Ћапаротомна€ холецистэктоми€, п=15
5/10
41,5±4,5
90,5±2,5
1,2≤0,05)
100,2±5,5
1,2≤0,05)
3. Ћапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки,п=14
7/7
42,1±7,2
71,1±2,4*
75,2±2,6*
4. Ћапаротомна€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки, п=15
5/10
42,5±8,5
92,5±2,5
3,4≤0,05)
98,5±4,5
3,4≤0,05)
5. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + лапароскопическа€ фундопликаци€,п=21
9/12
41,6±7,1
71,5±2,2*
78,5±2,3*
6. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + Ћапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки, п=20
8/12
40,8±7,3
69,9±2,0*
75,8±2,1*
*без достоверного внутригруппового различи€ (р≥0,05)
 
 —ледует отметить, что плазменна€ концентраци€ ј “√ в первые послеоперационные сутки во всех группах больных выше при использовании лапаротомного доступа, по сравнению с лапароскопическим, вне зависимости от специфичности выполненного оперативного приема.
 ƒостоверных различий в уровне ј “√ в первые послеоперационный день у пациентов с различным »ћ“ вы€влено не было.
   3 суткам послеоперационного периода утренний уровень ј “√ нормализовалс€ у 36 из 40 пациентов с N »ћ“ оперированных с использованием лапароскопического доступа, но только у 28 отмечалось достоверное вечернее снижение секреции ј “√, свойственное здоровым люд€м. —реди больных с ожирением, в эти сроки нормализаци€ утренней концентрации данного гормона отмечалась у 7 пациентов, восстановление фазической секреции - лишь у 3.  
ƒостоверной зависимости восстановлени€ динамики ј “√ от вида оперативного вмешательства (специфики оперативного доступа) и количества симультанных этапов вы€влено не было.
¬ группах больных оперированных лапаротомным доступом повышение как утреннего, так и вечернего уровн€ ј “√ отмечалось достаточно длительное врем€, рис .1.
 

 

–ис. 1. ƒинамика ј “√ в отдаленный послеоперационный период.
 
”ровень кортизола в периферической венозной крови увеличивалс€ на интраоперационном этапе от 200 до 300% (от базального уровн€) и оставалс€ повышенным до 3 суток послеоперационного периода у пациентов оперированных лапароскопическим доступом и до 14 суток оперированных лапаротомным доступом. —ледует отметить тот факт, что максимальный уровень кортизола крови определ€лс€ на 2 часу оперативного вмешательства, и этот показатель, как и абсолютный уровень, не зависел от длительности и специфичности операции, а также от наличи€ ожирени€, таб. 4.
 
“аб. 4.  онцентраци€ кортизола в плазме крови в послеоперационном периоде.
 
¬ид оперативного вмешательства
”ровень кортизола плазмы, нг/дл
1 час
2 час
1   день
2   день
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€
512,3±14,1
700,4±18,2
506,4±22,1
412,2±21,4
Ћапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
498,1±18,9
694,3±19,2
492,3±28,3
403.5±22,4
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ +лапароскопическа€ фундопликаци€
506,3±12,1
683,6±20,6
512,6±26,2
428,9±22.5
Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + гистерэктоми€
518,6±14,5
673,2±19,8
486,3±26,9
422,6±23,1
Ћапаротомна€
холецистэктоми€
1010,5±16,8
1158,2±19,4
720,4±18,3
622,6±21,2
Ёкскреци€ метаболитов также изменилась в раннем послеоперационном периоде, таб. 5.
 
“аблица 5. 17-ќЌ кортикостероиды мочи у пациентов оперированных на органах брюшной полости (мг/м2/сут)
 
 
¬ид
оперативного вмешательства
“етрагидрокортизол   (THF)
“етрагидрокортизон   (THE)
 ортизол                            (F)
 ортизон                            (E)
“етрагидро–17–окси–11 –дезоксикортикостерон(THS)
‘оновые значени€
0,62±0,05
1,46±0,04
0,12
±0,015
0,14±0,01
0,16
±0,028
»золированные вмешательства лапароскопическим доступом
1 сутки
1,25±0,05
1,72±0,05
0,51±0,02
0,28±0,01
0,42±0,03
3 сутки
1,15±0,04
1,89±0,08
0,32±0,09
0,2±0,03
0,3±0,02
7 сутки
0,67±0,05
1,20±0,05
0,18±0,01
0,15±0,02
0,12±0,02
—имультанные  вмешательства лапароскопическим доступом на верхнем этаже брюшной полости
1 сутки
1,39±0,08
1,69±0,04
0,6±0,02
0,3±0,04
0,48±0,05
3 сутки
1,22±0,06
1,58±0,05
0,4±0,05
0,2±0,02
0,29±0,03
7 сутки
0,7±0,05
1,32±0,06
0,17±0,05
0,12±0,03
0,14±0,02
—имультанные  вмешательства лапароскопическим доступом на верхнем и нижнем этажах брюшной полости
1 сутки
1,32±0,08
1,7±0,05
0,52±0,01
0,3±0,02
0,5±0,08
3 сутки
1,24±0,06
1,51±0,06
0,4±0,05
0,2±0,02
0,31±0,05
7 сутки
0,61±0,05
1,4±0,05
0,16±0,05
0,15±0,01
0,12±0,05

 

 ƒостоверного различи€ в экскреции 17-ќЌ кортикостероидов у пациентов с различным значением »ћ“ оперированных лапароскопическим доступом вы€влено не было.ќднако суммарный показатель экскреции метаболитов у пациентов с ожирением увеличилс€ в первые часы после вмешательства и достоверно снижалс€ только к 5-7 суткам, в то врем€ как у пациентов с N  »ћ“ этот показатель нормализовалс€ к 3-4 суткам.
 »зменение метаболизма 17-ќЌ кортикостероидов отмечалось у пациентов с ожирением на прот€жении первого мес€ца послеоперационного периода, несмотр€ на нормализацию циркадной секреции ј “√ и концентрации кортизола. ” 10 пациентов  сходные изменени€ отмечены и в течение 2 мес€ца послеоперационного периода.
 –ассматрива€ секрецию кортикотропина в преломлении к стрессовой модели адаптации организма к операционной травме и наркозу, мы изучили динамику некоторых других пептидов, секреци€ которых св€зана с ј “√ и представл€ющими клинический и биологический интерес.
  ак показали наши исследовани€ в раннем послеоперационном периоде (лапароскопический доступ) уровень β-эндорфина был выше у пациентов с нормальным »ћ“,   по сравнению с пациентами с ожирением, и эта тенденци€ сохран€лась на прот€жении первых 5 суток. ¬ группах больных, перенесших симультанные вмешательства на органах брюшной полости, уровень β-эндорфина достоверно не отличалс€ от аналогичного показател€ у пациентов с изолированными вмешательствами, таб. 6.
 
“аблица 6. ”ровень β-эндорфина плазмы в раннем послеоперационном периоде.
¬ид
оперативного вмешательства
 оличество больных
”ровень β-эндорфина плазмы
(N 10,66±3,0фмольдл)
—утки послеоперационного периода
1
2
3
5
1. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€
N »ћ“
6
25,40±2,35
26,10±2,41
12,51±2,61
25,40±2,35
2. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€,
ожирение
9
18,30±1,85
19,20±1,25
18,32±2,15
14,46±2,56
3. Ћапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
 N »ћ“
7
22,31±2,45
24.91±1.85
10.15±1.96
22,31±2,45
4. Ћапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
ожирение
7
17,81±1,35
18.91±1.35
14.25±1.78
14,36±2,67
5. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ +лапароскопическа€ фундопликаци€
N »ћ“
9
20,30±1,98
28.21±2.01
11.25±2.31
20,30±1,98
6. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ +лапароскопическа€ фундопликаци€
ожирение
12
17,30±1,34
17.25±3.45
12.25±2.45
13,45±1,56
7. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + лапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
N »ћ“
8
23,42±2,73
29.71±1.96
19.6±2.41
23,42±2,73
8. Ћапароскопическа€ холецистэктоми€ + лапароскопическа€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
ожирение
12
18,15±2,33
19.31±1.54
15,8±2.41
14,12±2,73
9. Ћапаротомна€ холецистэктоми€
N »ћ“
5
17,22±1,12
16.2±1.32
11.9±2.05
12,22±1,12
10. Ћапаротомна€ холецистэктоми€
ожирение
10
16,12±1,10
14.3±1.45
11.2±2.05
8,22±1,67
11. Ћапаротомна€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
 N »ћ“
5
18,15±1,25
19.10±1.52
10.2±2.15
18,15±1,25
12. Ћапаротомна€ надвлагалищна€ ампутаци€ матки
 ожирение
10
16,19±1,25
19.10±2.31
10.2±1.19
7,15±2,15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 ” пациентов с ожирением также не отмечено «пороговости» изменени€ уровн€ в-эндорфина (снижени€ на 20-25 % ко 2-3 суткам с последующим повышением на   3-5 сутки).
 Ёта тенденци€ отмечаетс€ не только при лапароскопических, но и при лапаротомных вмешательствах.
 ≈диным источником как ј “√, так и эндорфина €вл€етс€ ѕќћ , однако соотношение конечных продуктов транскрибировани€ и селективного протеолиза в периферической крови различаетс€ в послеоперационном периоде. ” всех пациентов отмечаетс€ повышение секреции ј “√ с нарушением его циркадного ритма, однако при этом уровень β-эндорфина достоверно выше (р≤0,05) у больных с нормальным »ћ“, а также при использовании лапароскопического доступа.
 ƒл€ изучени€ направленности нейропептидной регул€ции стрессорной реакции нами был предложен индекс (маркерный индекс протеолиза ѕќћ ), который отражает соотношение плазменной концентрации продуктов протеолиза ѕќћ . ќн рассчитываетс€ как отклонение отношени€ относительного повышени€ уровн€ плазменной концентрации ј “√ к аналогичному показателю дл€ в-эндорфина.
»помк= 1 - Δ—%ј “√/ Δ—%в-эндорфин
 ќтносительные величины вз€ты дл€ облегчени€ пересчета отношений нгдл к фмольдл, и исключени€ вли€ни€ побочных факторов вли€ющих на базальный уровень секреции данных гомонов, рис.2.
 
–ис. 2. ƒинамика маркерного индекса гидролиза ѕќћ  в послеоперационном периоде.
 
 ” пациентов, оперированных лапаротомным доступом отмечаетс€ преобладание роста плазменной концентрации ј “√ над уровнем β-эндорфина (-1,27±0,02 у пациентов с ожирением, -1,05±0,05  в первые сутки. ѕричем у пациентов с ожирением эта тенденци€ выражена в большей степени, и сохран€етс€ до 1 мес€ца в послеоперационном периоде.  
 ” пациентов оперированных лапароскопическим доступом, отмечена обратна€ тенденци€: в плазме крови преобладает рост β-эндорфина над повышением уровн€ ј “√, с нормализацией показател€ у большинства пациентов к 7 суткам послеоперационного периода.
 “аким образом, у пациентов с ожирением стресс-индуцированные изменени€ метаболизма кортикостероидов отмечаютс€ уже в предоперационном периоде, что про€вл€етс€ в их ускоренном тканевом метаболизме. ¬ послеоперационном периоде отмечаетс€ боле длительные и выраженные нарушени€ фазической и тонической секреции ј “√, а также абсолютного уровн€ кортизола и метаболизма 17-ќЌ кортикостероидов.
 ƒанна€ тенденци€ не €вл€етс€ специфической и не зависит от вида выполненного оперативного приема, однако отмечена четка€ св€зь с видом оперативного доступа. »спользование лапароскопического доступа позвол€ет минимализировать индуцированные хирургическим стрессом изменени€ в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.
 √ормональна€ регул€ци€ стрессорной реакции в значительной степени зависит от вида оперативного доступа. ѕреобладание стрессорного компонента при лапаротомии обусловлено преобладанием травматичности доступа над оперативным приемом, и обуславливает большую интенсивность и напр€жение компенсаторно-приспособительных механизмов. Ѕолее высокий абсолютный уровень β-эндорфина в послеоперационном периоде, в определенной степени определ€ет морфо-функциональный и морально-психологический базис успешного выздоровлени€ при минимальноинвазивных операци€х.
 
Ћитература:
1.        лецкин —.3. ’ирургический стресс и регул€ци€ физиологических функций: Ќаучный обзор. - ћ., 1983. – —. 84.
2.        остерлиц √. ¬., ’ьюс ƒ. // Ёндорфины. — ћ., 1981. — —. 41–55.
3.       ѕальцев ћ.ј., »ванов ј.ј. ћежклеточные взаимодействи€. - ћ.... ћедицина. -1996. - C. 56-57.
4.       Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs. Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. - 1994. - Vol. 4. - є5. - P. 311-317.
5.       Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // J. of Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - P. 93-98.
6.       Baxter J.N., O Dwyer P.J. Pathophysiology of laparoscopy. Br J Surg 1995; 82: 1: 1-2.
7.       Bloom F., Segal D., Ling N et al. (1999). Endorphins: Profunds behavioral effects in rats suggesting new etiological factors in mental illness, Sciens, 194, 245.
8.       Eipper B.A., Mains R.S. (2000). Structure and biosynthesis of proadrenocorticotropin/endorphin and related peptides. Endocr. Rev., 1,1.
9.       Guillemin R. (1997). Endorphins, brain peptides that act like opiates, N. Engl. J. Med., 286.

 


2010-12-28 јвтор: Ivanov_V.V.  омментариев: 0 »сточник: UZRF.ru

istanbul escort istanbul escort umraniye escort istanbul escorts sisli eskort izmir escort tbilisi escort umraniye escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort sisli escort taksim escort escort bayan taksim escort umraniye escort kartal escort sirinevler escort maltepe escort istanbul escort kadikoy escort vip escort mersin escort atakoy escort avcilar escort beylikduzu escort okmeydani escort besiktas escort sisli escort maslak escort maslak escort tuzla escort sex shop isitme cihazi sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop cekmekoy escort esenler escort bahcesehir escort capa escort topkapi escort merter escort aksaray escort halkali escort mega darkmarket istanbul escort | umraniye escort | tbilisi escort | taksim escort mostbet-uz-mosbet.com

–І—В–Њ–±—Л –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М –і–Є–њ–ї–Њ–Љ –љ–∞ Work5, –љ—Г–ґ–љ–Њ –њ—А–Њ—Б—В–Њ –Ј–∞–њ–Њ–ї–љ–Є—В—М —Д–Њ—А–Љ—Г –Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞. –°–Љ–Њ—В—А–Є —А—Г—Б—Б–Ї—Г—О –њ–Њ—А–љ—Г—Е—Г –љ–∞ –њ–Њ—А—В–∞–ї–µ Rusvideos rusvideos.com –∞ —В–∞–Ї–ґ–µ –Ї–∞—З–∞–є —А–Њ–ї–Є–Ї–Є —Б–µ–±–µ –љ–∞ –Ї–Њ–Љ–њ—Г—Е—В–µ—А –њ–Њ–Ї–∞ –њ—Г—В–µ–љ –љ–µ –Ј–∞–±–ї–Њ–Ї–Є—А–Њ–≤–∞–ї –Ш–љ—В–µ—А–љ–µ—В.

–Ш–≥—А–∞–є –љ–∞ –і–µ–љ—М–≥–Є –≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –Ф–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ

–Ф–ї—П –њ–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А–Њ–Ї–Њ–≤ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –і–ґ–Њ–є–Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —А–µ–≥—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є –Є –±–Њ–љ—Г—Б—Л. –≠—В–Њ –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і—Л, –Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –Њ—В–њ—А–∞–≤–ї—П—О—В—Б—П –њ–Њ —Н–ї–µ–Ї—В—А–Њ–љ–љ–Њ–є –њ–Њ—З—В–µ –Є–ї–Є –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л –љ–∞ –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ. –Я–Њ—Б—В–Њ—П–љ–љ—Л–µ –∞–Ї—Ж–Є–Є joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –≤–Ї–ї—О—З–∞—В—М –≤ —Б–µ–±—П –і–µ–њ–Њ–Ј–Є—В–љ—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л, –Ї—Н—И–±—Н–Ї, –њ–Њ–≤—Л—И–µ–љ–љ—Л–µ —Б—В–∞–≤–Ї–Є –љ–∞ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –Є–≥—А—Л –Є–ї–Є –ї–Њ—В–µ—А–µ–Є —Б —Ж–µ–љ–љ—Л–Љ–Є –њ—А–Є–Ј–∞–Љ–Є.

–Э–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ –±–Њ–љ—Г—Б—Л joycasino –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –і–Њ—Б—В—Г–њ–љ—Л —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л—Е –Є–≥—А –Є–ї–Є –≤ –Њ–њ—А–µ–і–µ–ї–µ–љ–љ—Л–µ –њ–µ—А–Є–Њ–і—Л –≤—А–µ–Љ–µ–љ–Є. –Я–µ—А–µ–і –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–µ–Љ –±–Њ–љ—Г—Б –Ї–Њ–і–Њ–≤ joy casino —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ—В—Б—П –≤–љ–Є–Љ–∞—В–µ–ї—М–љ–Њ –Њ–Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ–Є—В—М—Б—П —Б –њ—А–∞–≤–Є–ї–∞–Љ–Є –Є —Г—Б–ї–Њ–≤–Є—П–Љ–Є, —З—В–Њ–±—Л –Є–Ј–≤–ї–µ—З—М –Љ–∞–Ї—Б–Є–Љ–∞–ї—М–љ—Г—О –≤—Л–≥–Њ–і—Г –Є–Ј –њ—А–µ–і–ї–Њ–ґ–µ–љ–Є—П –ї–Є—Ж–µ–љ–Ј–Є–Њ–љ–љ–Њ–≥–Њ –µ–≤—А–Њ–њ–µ–є—Б–Ї–Њ–≥–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–∞–Ј–Є–љ–Њ joy casino.

MundoFut √© o lugar perfeito para os f√£s de futebol e basquete! Oferecemos uma variedade de jogos emocionantes, incluindo a S√©rie A do Brasil, ligas europeias e NBA s√©rie a transmitidos ao vivo em alta defini√І√£o.

–≠—В–Њ —А—Г—Б—Б–Ї–Њ–µ –њ–Њ—А–љ–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ. –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В onion –Ь–∞–≥–∞–Ј–Є–љ –Ь–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–µ–≥–∞ –Ф–∞—А–Ї–љ–µ—В –Ь–∞—А–Ї–µ—В –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ mega darkmarket –Ї–∞–Ї –Ј–∞–є—В–Є mega darknet market - –Љ–µ–≥–∞ –і–∞—А–Ї–љ–µ—В –Љ–∞—А–Ї–µ—В mega onion 2023 mostbet –Ъ–∞–Ј–Є–љ–Њ –Т–∞–≤–∞–і–∞ - —Н—В–Њ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ–∞—П –Њ–љ–ї–∞–є–љ –њ–ї–∞—В—Д–Њ—А–Љ–∞ –і–ї—П –∞–Ј–∞—А—В–љ—Л—Е –Є–≥—А, –Ї–Њ—В–Њ—А–∞—П –њ—А–µ–і–ї–∞–≥–∞–µ—В —Г–≤–ї–µ–Ї–∞—В–µ–ї—М–љ—Л–є –Њ–њ—Л—В –Є–≥—А–Њ–Ї–∞–Љ.
maltepe escort atasehir escort atasehir escort umraniye escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort serifali escort kartal escort gebze escort kadikoy escort bostanci escort goztepe escort kadikoy escort bostanci escort pendik escort kurtkoy escort anadolu yakasi escort atasehir escort sile escort