Актуально

Курить или дышать полной грудью — выбор за вами

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных экологических факторов, главным из которых является курение. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и постепенным снижением функции легких с развитием хронической дыхательной недостаточности.


2020-07-13 Автор: Pugnin Комментариев: 0 Источник: uzrf
Публикация

Николай Ларинский: «Все правильно, но…»

«О врачевании» И.А.Кассирского

…Едва ли не самая известная книга  выдающегося врача, профессора, академика и «одного из основателей» вышла, когда я учился в…восьмом классе, а прочитал я ее почти десять лет спустя, но еще до того, как сам стал врачом. Она была по тем временам хорошо издана (второе издание, вышедшее спустя четверть века после первого, просто гадкое!), но во всей полноте я не мог его оценить, а вот личность автора, которого, увы, в это время уже не было в живых, меня очень заинтересовала.

Я абсолютно убежден в справедливости слов нашего выдающегося современника, Е.Е.Гогина: «Если врача считать машиной по выписыванию лекарств, то тогда, конечно, ему не нужна история медицины, не нужно помнить про учителей». И хотя человек, о котором пойдет речь, не был моим учителем, разве что в переносном смысле, в память он запал, я много раз обращался и к другим его книгам, часто их цитировал и полагаю, что это был один из самых талантливых «врачей-писателей», по выражению Л.Ф. Змеева. Итак, Иосиф Абрамович Кассирский (1898-1971) и его книга «О врачевании. Проблемы и раздумья».

…Я думаю, что автор не совсем удачно посвятил свою книгу молодым врачам. Дело в том, что когда я проработал пять лет и снова обратился к этой книге, то обнаружил, что старшие, умудренные опытом терапевты, некоторые из которых проходили повышение квалификации у И.А.Кассирского (это была отделенческая больница МПС), довольно скептически отнеслись к моим восторгам по ее поводу. На мое недоумение: «Почему?», отвечали уклончиво и нехотя, мол, сам поймешь. Перечитав ее несколько раз, я ощутил, что определенно раздражает, как и в других его опусах, многословие в «викторианском стиле», хотя это вполне объяснимо — люди интеллигентные часто словоохотливы и готовы рассуждать на любую тему. Но это субъективное ощущение, ведь внешне все отлично: вразумляющая, наставляющая, мудрая книга мудрого врача, а как-то свербит, как попавшая за шиворот травинка. В чем, черт возьми, дело?

Как-то из уст  одного уважаемого доктора я услышал, что он врач в «двадцать шестом поколении» (вероятно, если считать от Моше бен Маймона). Никто ведь не признается, что предки были «Янкелями-шинкарями» или «Тевье-молочниками» или раввинами, это не благородно, лучше, когда из рода в род у предков почтенная профессия — доктор.  И.А.Кассирский так о себе сказать не мог. В первой половине XIX века евреев-врачей было запрещено (постановление Сената 1828 года) брать на государственную службу. Таковых в Российской империи имелось всего 9! С 1836 года абсолютному большинству  врачей-евреев было разрешено практиковать только в черте оседлости. Спустя восемь лет — новое запрещение о приеме на государственную службу и т.д. К концу века в стране среди врачей было всего чуть больше 6% евреев (в черте оседлости их было 36 %). В 1889 году прием евреев в Военно-медицинскую академию был вообще прекращен. В периферийные университеты проникали единицы. Столь же штучными были и евреи – профессора медицинских факультетов, вроде Л.С.Минора. Такая ситуация, впрочем, была характерна и для просвещенной Германии. Траубе, Гано, Бирх-Гиршфельд, Вильгельм Эбштейн , Э.В.фон Лейден и еще несколько профессоров (это из полутора тысяч профессоров-клиницистов в немецких университетах). Про Англию и говорить нечего. Россия была лидером в плане дискриминации по национальному признаку.  Добавим к  этому ограничение приема некрещеных евреев в гимназии. Вот в такой обстановке выходец из Нового Маргелана (Ферганская долина), родившийся в 1898 году в семье Абрама и Дины Кассирских, сын с библейским именем Иосиф пробивался к «лучшей доле». Для евреев во всех странах и во все времена образование было или социальным лифтом, или, чаще, социальной лазейкой, мышиной норкой от гнета юдофобов… Скобелевская классическая гимназия окончена с золотой медалью, три языка освоены, первые уроки музицирования получены, книжный массив прочитан (характерный признак автодидакта — обильное, не слишком систематизированное чтение). «Книга, чтение которой требовало интеллектуального напряжения, доставляла ему эстетическое наслаждение», — с пиететом пишет биограф. Все признаки российского интеллигента налицо. Кроме университетского диплома. А вот выбор профессии у Кассирского был «как у всех»! Склад ума не математический, а гуманитарный, да и профессия (в смысле пресловутого куска хлеба) вполне надежная. Оставим все эти рассуждения насчет воспитания в традициях гуманизма. Еврейская среда того времени, трясущаяся при одной  мысли о возможном погроме. Какой там гуманизм, почитайте Шолом-Алейхема! Кассирский поступать в университет должен был во время войны, после дела Бейлиса, на фоне определенной истерии, когда в каждом еврее почему-то виделся шпион (чей - немецкий?). И в Томск-то он поехал, как кажется, именно поэтому: глухой, периферийный город и уж во всяком случае, не столица антисемитизма! Да и прожить дешевле, хотя Кассирскому сразу пришлось работать, а весной 1919 года его мобилизовали в армию Колчака (пребывание у белых потом аукнулось, Сталин всегда был убежден, что евреи способны легко петь и «нашим и вашим»)… Согласно легенде, студент Кассирский быстро перебежал к красным и оказался в Первой Конной армии. Позже, он красочно об этом говорил, но если вспомнить «Конармию» Бабеля, то Кассирский с типично семитскими чертами был для «первоконников», всего лишь, лекарем — «жидком», которого при случае легко могли зарубить. Таких примеров было более чем достаточно. Потом Кассирский доучивался в Саратове, оказался в клинике А.Н.Крюкова в Туркестанском университете. Вместе с Крюковым он впервые посетил американские и немецкие клиники. Вообще у него были прекрасные учителя: М.Г.Курлов, А.Н. Крюков и Д.Д.Плетнев. Трудоспособный и начитанный, Иосиф Кассирский был еще и везучим: ему повезло во время Гражданской войны, ему повезло в тридцатых годах, первое «дело врачей» его не зацепило. Обошлось и 1952 году, хотя по воле вождя «всех Коганов» ждала печальная судьба.  Как пели тогда:

Дорогой товарищ Вовси,

Друг ты наш и брат,

Оказалось, что ты вовсе

И не виноват.

Дорогой товарищ Коган,

Кандидат наук!

Виновата эта погань -

Лидка Тимашук.

Дорогой товарищ Фельдман-

Ухо-горло-нос,

Ты держал себя как Тельман,

Идя на допрос...

Дорогой товарищ Коган,

Знаменитый врач,

Ты взволнован и растроган,

Но теперь не плач,

Слух теперь пошел в народе:

Это все мура,

Отдыхайте на свободе

Наши доктора!

Именно в это время в Рязани очутились Я.Шапиро, И.Лихциер, В.Жмур и И.Фаерман, а А.М.Ногаллер вместо вожделенного Института питания белым турманом полетел в далекие Ессентуки. Нет, Кассирский уцелел, хотя и распространялась легенда, что его готовились взять, но не взяли… Кажется, что к нему вполне применимы слова столь им любимого А.Моруа: «Умный актер в собственной драме, он хотел, чтобы и вся его жизнь была совершенной эпопеей». Вполне успешно он основал советскую гематологию, стал академиком и многих орденов кавалером, создал научную школу и мучительно умер от рака пищевода в 1971 году. Знаменитая книга вышла за год до смерти и была, как оказалось, подведением итогов…

Желание выдающегося врача поделиться опытом и мыслями с начинающими вполне понятно и достойно. Но меня и тогда и сейчас терзает одна мысль: на каких молодых врачей могла быть рассчитана книга Иосифа Абрамовича? На кучку высоколобых, естественно, еврейских мальчиков-мажоров, профессорских детей, столичных, напрочь оторванных от действительности карьеристов? Каким уровнем знаний, интеллекта, ассоциативного мышления и т.д. должны были обладать эти молодые читатели? Хорошо, что Кассирский и сам это понимал. Не случайны сказанные в заключение его слова: «Может быть, читатель, пройдет мимо ряда мест этой книги». Скажу, что хочется пройти мимо очень многих, настолько многих, что последнее прочтение 200-страничной монографии заняло у меня…сорок пять минут! Итак, читаем: «Когда в течение своего рабочего дня я вижу, как без всякой оглядки на получаемый оклад или «гонорар от больного» трудятся врачи, каким прекрасным, высоким и в то же время скромным чувством долга, преисполнены они, как все силы, нервы отдают больному, я восхищаюсь ими».  Какой чудесный реверанс в сторону врачебной аудитории, дабы не отложила она книжку, как герой Зощенко, «к чертовой матери». Врачам, как и птицам, деньги не нужны! А следующий пассаж о героизме и смертях врачей от чумы дополняет картину. Единственное право, которое, по Кассирскому, есть у советского (читай - российского!) врача — работа без ограничения времени, без заработной платы. Как в шахтерскокй песне: «Тяни лямку, пока не выроют ямку». Дальше стиль книги не изменяется: «Особенно мне нравятся основные, старые кадры, пожилые сестры и няни». Это потрясающе и вышибает слезу, но вы знаете хоть одну санитарку-еврейку? Я — нет. Стало быть, профессор и доктора-евреи, а санитарки — сплошные «Даши Севастопольские». Великолепно. Совершенно оторваные от жизни рассуждения Кассирского о психотерапии. Ни тогда, ни сейчас психотерапия как отдельный предмет в медицинских университетах не преподается. О ней лишь  говорят! В те времена 8000 часов институтской программы отдавались «телу» и около 90 – «душе». Что толку говорить о том, что врач должен обладать «особыми личными данными», что все шесть лет, на каждой лекции и каждом обходе его должны готовить к выполнению великой миссии, что нет никакого (и не было, добавлю) профессионального отбора. Где взять столько «хороших людей» чтобы «настрогать» из них «хороших врачей»? И что означает понятие «хороший» в данном контексте? Призыв: «врач должен работать над собой» и тогда принимался со скрипом, а уж теперь звучит как пощечина: а для чего? Дабы получать «пособие по безработице»? Рассуждения Иосифа Абрамовича о том, что стандарт в клинике — патология, тогда приводил к тому, что многие методы лечения применялись только в СССР, а сейчас вступают в прямое противоречие и с понятиями доказательной медицины и с тем, что принято во всем цивилизованном мире и старательно внедряется у нас. Страшное раздражение вызывает призыв почтенного академика к врачам «увлечься повседневной работой». Я пришел в медицину в семидесятых и прекрасно помню убогую обстановку больниц и поликлиник, «бесприборные» кабинеты функциональной диагностики и профосмотры, выполняемые допотопным стетоскопом, скособоченным тонометром и, едва ли, не ржавым шпателем. Да, был еще ртутный термометр, стоявший в банке с фурацилином, а на дно банки укладывали вату, дабы не разбить самый ценный «прибор». С  Луны надо было упасть, чтобы видеть в этом  какую-то основу для увлеченности работой! Я понимаю, что стояло за этим — т.н. «московская медицина». Только в Москве, Питере и «столицах союзных республик» больницы были «как-то, где-то». А уж на периферии, унеси ты господи… Этот московский снобизм, брезгливое высокомерие «величественного олимпийца», ни дня не работавшего участковым врачом, знакомо было бедным провинциалам, посещавшим курсы повышения квалификации. Еще один интересный пассаж — о современном врачебном меркантилизме. Вот-де раньше врач брал деньгами, а теперь услугами или использованием возможностей своего высокопоставленного пациента. Ну, разве сравнить «высокопоставленность» пациентов врача из Кривобокинска и самого И.А.Кассирского! Как раз его высокопоставленные пациенты могли спасти от опалы во время «дела врачей» или достать билет на концерт Даниила Шафрана, нечего душой-то кривить! Уж в способностях московской профессуры еще в то время и «барашка в бумажке» брать и решать квартирные, «елисеевские» и всякие иные дела сомневался только ленивый. Интересна глава «Болезнь и больной», где И.А.Кассирский, проходя лягает и безымянных, а иногда и упомянутых физиологов, и И.В.Давыдовского, с его эклектикой «взаимосвязей». Был еще такой теоретик. А вот главу «Больной и врач» следовало бы издать отдельной главой.  Предложения об открытии психотерапевтических кабинетов в поликлинике можно только всячески пропагандировать,  а вот надежда, что поликлинические врачи смогут когда-нибудь осуществлять психотерапию, увы, утопична. Никогда не смогут (и вал психосоматических расстройств удушающий, и психотерапия с тех пор слишком усложнилась и углубилась). «Вопросы патофизиологии висцерального невроза» в свете современных представлений о психосоматике, наивны, мягко говоря. Предложение И.А.Кассирского, вместо использования компьютера загибать пальцы, как это некогда делал В.Х.Василенко, реализовано — на «распальцовки» в 90-х мы насмотрелись достаточно, но нападки на кибернетику, даже в тогдашнем ее понимании и противопоставление ей образа врача по Сент-Экзюпери милые, но наивные сказки: не превратились американские врачи, сверхобогащенные компьютерами, в «тунеядцев клинической медицины» по И.А.Кассирскому! Напротив, американская медицина — лучшая в мире! Не пошел у них культ аппарата в ущерб больному! А у нас ни техницизма, ни клиницизма! Но вот с чем нельзя не согласиться, так это с мыслью И.А.Кассирского о том, что «Узкая специализация не должна приводить к так называемой диагностической слепоте». Начиная с печально знаменитого приказа № 1000 МЗ СССР эта «идея» успешно претворяется в жизнь! Хороша глава книги «О клинической школе».

А вот сухой остаток. Для чего надо читать книги? Что бы из них почерпнуть в контексте врачебной работы  нужное, важное, жизненно необходимое. Но самое главное — практически применимое. Можно читать «Дон-Кихота» или «Записки больничного охранника», но что это даст для работы? Ничего. Были книги, которые содержали и рассуждения, но и массу полезных для практики вещей, например, книга М.И.Мастбаума о симптоматологии на амбулаторном приеме, или книга В.И.Катерова. Но книга «О врачевании» показывает, в основном, как умен, интеллигентен, начитан, культурен автор, какой он замечательный, мудрый, прозорливый, никогда не ошибающийся клиницист, и какие букашки-таракашки будут читать эту замечательную книжку, где конечно, ничего не поймут. Убежден, что понявших (книжка то не для средних умов!) и во времена Кассирского, оказалось немного, хотя ахи и охи сыпались со всех сторон, и теперь не знаю, кто отважится советовать современным студентам читать эту заумь. Нечего голову забивать, перекапывать словесную руду ради нескольких блесток. Не можем мы в наше динамичное время  тратить столько сил на разбор таких иероглифов. Было и прошло. Читайте лучше «Врачебную нищенскую» Т.Шаова. Она актуальнее: «Я жертва Минздрава, я падший престиж, я швед под Полтавою, братья. Я черная моль, я летучая мышь, я функция в белом халате. Как берег надежды, как факел в ночи, как символ любви на планете, как солнце, мне светит анализ мочи - и больше ничто мне не светит».

Н.Ларинский, 2012.


2012-07-20 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 4 Источник: UZRF
Комментарии пользователей

Александр

Коротенькое дополнение к моему комментарию от 2014.02.01. Разговор о книге И.А.Кассирского напоминает мне рассуждения по научному атеизму, когда мы критиковали Библию, которую никто не читал, критиковали Православие, о котором никакого представления не имели. А нормальный врач из глубинки с его зарплатой, с тарифами ЖКХ и семьёй едва ли выпишет книгу за 1500 руб. (ведь возьмут немалые деньги за пересылку, почтовые взносы).

Дата: 2014-02-03 00:32:16

Ответить

Александр

Я врач с огромным стажем работы, опытом преподавания медицинских дисциплин, в частности, медицинской психологии. Считаю, что книгу "О врачевании" И.А.Кассирского должен иметь возможность прочитать любой врач, любой фельдшер, психолог, причем, бесплатно!!! в Интернете, в любой момент. А она недоступна, что очень удивляет. Слишком важны, особенно в настоящее время, в медицине морально-нравственно-этические вопросы. А сейчас с проблемами врачевания при патологической коммерциализации медицины, фармации - огромные проблемы, закрывать на это глаза никак нельзя. В ряде случаев, идёт злоупотребление платными услугами. Лечение же детей, в частности, с онкопатологией (в том числе и патологией крови), должно осуществляться только бесплатно. А у нас в городе куча объявлений-просьб о материальной помощи таким детям, которые из-за недостатка средств не могут получить квалифицированное современное лечение. Психотерапия в нашей стране воспринимается врачами (глав/врачами) как что-то нечто похожее на магию и колдовство, только не на науку. Не удивительно, когда я учился в мединституте, по программе (в начале 70-х) у нас было всего лишь 4 часа мед/психологии. Кстати, учебники психологии для студентов педвузов тоже не отличались в то время практичностью, да не обижаются на меня преподаватели психологии того времени. А сейчас, мед/психологию "изучают" на I-ом курсе. Легко сделать вывод, останется ли у студентов правильное и полное представление об этой науке. А о проблемах преподавания психотерапии очень хорошо написал М.М.Решетников в предисловии к "Базисному руководству по психотерапии" Эверса, Отта, Хайгла, Рюгера. Не зря у нас в стране так много "выдающихся" "целителей", "колдунав" и "магов". Снова повторюсь о необходимости доступного прочтения книги "О врачевании". Недоступность её прочтения - это игнорирование медико-этических проблем, которые возникают у любого медика уже на первых же шагах в медицине. Книг и авторов много, но всегда легче воспринимать преподаваемое человеком-практиком медицины, а не теоретиком. Кассирский И.А. имел огромнейший опыт, поэтому он глубоко знал и сложности и проблемы врачевания не по наслышке. А недругов по отношению к хорошей книге всегда немало, это избитая истина.

Дата: 2014-02-01 00:04:17

Ответить

nic

Хорошо написано у А.И.Воробьева в кн. "Я насквозь советский человек" о Кассирском, но опять-таки у нас один Кассирский, а в Англии, допустим, нет понятия научная или культурная провинция, причем ничего от времени не меняется. Посмотрел бы Кассирский на моих сегоднешних студентов, волосы бы дыбом поднялись. А по части стетоскопов, это ко мне - в коллекции 41 модель, в том числе и такая, с которой работал Кассирский!

Дата: 2013-09-26 16:51:23

Ответить

доктор

Понятно, что вызывает раздражение у автора - несоответствие содержания книги реальности. Но ведь в этом не академик Кассирский виноват. Да лучшая медицина не у нас, а в Америке. Скорее всего потому, что "у них" не принимают 60-80 человек за 4 часа и не работают "машиной по выписыванию рецептов", а также всевозможных справок в бассейн, гаи и т.д. Техницизм у нас наступил все-таки, только вот где взять столько специалистов для работы на новейшем оборудовании? Что касается психотерапии, на самом деле каждый врач должен если не быть психотерапевтом, то хотя бы по-человечески чутко относиться к больному, о чем и говорит книга. И наконец, о меркантильности. Нет, я не против получать большую зарплату. Но я точно знаю что лишние купюры счастья не прибавят, а вот удовлетворенность от оказанной помощи может принести хоть какой-то смысл в нашу жизнь. И если вся увлеченность работой сводится к новому тонометру и эхокардиографу вместо стетоскопа... Ну, тогда в инженеры по мед. техники надо идти, а не во врачи...

Дата: 2013-07-24 22:25:47

Ответить

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти