Симультанные операции при коррекции абдоминальных деформаций: системные аспекты периоперационного периода.

 Таким образом, на основании комплексного обследования возможно в предоперационном периоде (с интраоперационной коррекцией), выделять группы больных, которые требуют направленных мер по коррекции системной дисфункции. Следует отметить, что данные положения не применимы для  пациентов с врожденными нарушениями системы гемостаза, ревматоидными, онкологическими, гнойно-септическими заболеваниями, пациенты с ургентной патологией. Учитывая, что лапароскопические симультанные вмешательства не выполняются у пациентов со стенокардией напряжения 3-4 ст, сердечной недостаточностью 3-4 ст, то такие пациенты также не были включены в анализ.

 На основании этого мы разработали алгоритм ведения пациентов с высоким риском развития выраженных изменений системы гемостаза и кардиальных инцидентов.   К группе высокого риска относятся пациенты с суммой баллов более 20, к группе среднего риска – от 11 до 20 баллов, к группе низкого риска – от 0 до 10 баллов.

 В группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10, достаточно редко (менее 3%) на ЭКГ фиксируются ишемические изменения в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Это положение также правомерно и для пациентов с индексом от 11 до 20, но с ограничениями объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничениями наложения пневмоперитонеума (не более 2 часов, при постоянном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт ст) и использовании ненатяжных методов герниопластики.  

 Наиболее сложными в вопросе   выбора оперативного доступа являются пациенты со значением модифицированного индекса выше 20. В этой гетерогенной группе больных в первую очередь выяснить причины формирования высокого риска.  

Если модифицированный индекс риска обусловлен наличием ИБС, то следует определить наличие показаний к реваскуляризации миокарда согласно критериям Американской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведения реваскуляризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтения больного.

 В случаях, когда риск обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину, а затем снова оценить факторы риска. 

 Биохимические изменения, связанные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаются в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.

На предоперационном этапе тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только выявить но и снизить периоперационный (ранний) риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таким образом, информация, получаемая с помощью различных методов, согласно данному алгоритму, имеет как диагностическую, так и прогностическую ценность.  

 

 

 Учитывая наличие сопутствующих соматических заболеваний практически у всех оперированных нами больных, а особенно у пациентов с  с ожирением в алгоритм предоперационной подготовки мы включили те пункты, которые непосредственно влияют на выявленные и корригируемые факторы риска:

1. Дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, бронходилататоры, комплекс мероприятий улучшающих бронхо-альвеолярный дренаж

2. Периоперационное назначение селективных в-адреноблокаторов, преимущественно с влиянием на систему NO

3. Нормализация метаболических процессов (метформин, тиоктацид, тироксин)

4. Курс реотропной и сосудистой терапии (детралекс, антистакс, вессел дуэф)

5. Курс ГБО терапии (1,7 атм, 45 мин, 10 – 14 процедур на фоне приема антиоксидантов)

6. Санация очагов хронической инфекции

7. Коррекция кишечного дисбиоценоза

8. Компрессионная терапия

 

 С целью предоперационной подготовки мы активно используем собственные разработки, позволяющие корригировать такие проблемные патофизиологические моменты как феномен уклонения от гипокоагулянтной активности гепаринов, обусловленный низким уровнем антитромбина-III, недостаточное содержание протеинов C и S (Способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом, патент на изобретение №2297220).

 Стандартная профилактика тромбгеморрагических осложнений   включает в себе назначение подкожных инъекций низкомолекулярных гепаринов. Эффективность данного воздействия зависит от уровня эндогенного кофактора - антитромбина-III, уровень которого значительно снижается при проведении как абдоминальных вмешательств, так и операций на опорно-двигательном аппарате. Причем у ряда пациентов (до 30%) это снижение превышает критические значения, т.е. вводимый извне гепарин в силу естественных физиологических причин, не может оказать противосвертывающего эффекта, что приводит не только к фатальным эмболическим осложнениям, но в большей степени к тромботического повреждению микроциркуляторного русла, что служит как фоном, так и причиной развивающихся системных и местных осложнений. Кроме того у большинства пациентов с ожирением отмечается изменение содержания и активности таких важных антикоагулянтов как протеины С и S. Реализация предлагаемого способа: пациентам с ожирением, метаболическим синдромом, сопровождающимся субклиническими формами гипотиреоза (или синдромом эутиреоидного гипотиреоза) в течение месяца, назначается тироксин в дозе 50 мг/сут в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сут и детралексом в дозе 800 мг/сут. Интраоперационно проводится инфузия оксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Осуществляется стандарное назначение НФГ.

 Назначение комплекса включающего сочетание тиреоидного гормона и препарата влияющего на обмен глюкозы способствует в первую очередь улучшению метаболических процессов в тромбоцитах, стенках сосудов, а также коррекции атерогенной дислипопротеинэмии, что способствует снижению тромбофилической направленности системы гемостаза у данной категории больных, а также росту резерва естественных антикоагулянтов и согласованности регулирующих влияний (как нейрональных, так и гуморальных) в секреции элементов плазменного, сосудистого и тромбоцитарного звеньев.

Включение микроионизированной фракции флавоноидов обеспечивает увеличение фонового уровня содержания протеина С, как в тромбоцитах, так и в стенках сосудах, что вместе с выраженным венотонизирующим эффектом препарата и воздействием на лимфодренаж тканей, повышает резистивность венозно-лимфатического русла и создает благоприятный фон для течения репаративных процессов.

 Введение в анестезиологическое обеспечение должного объема внутривенной инфузии препаратов гидроксиэтилированного крахмала способствует связыванию его с активированными формами плазменных факторов на фосфолипидных элементах в плазме крови, тем самым ограничивая каскадность течения свертывающих механизмов, и в то же время легко расщепляться под действием тканевых ферментов, не препятствуя естественному течению процесса свертывания крови на месте выполнения оперативного приема.

 Важным фактором развития ранних местных и системных осложнений является с одной стороны стресс-индуцированнная иммунодепрессия, а с другой стороны стрессорное повреждение тканей при гиперреактивности регуляторных систем. С целью патогенетического воздействия на данный патофизиологический механизм нами разработан способ коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств (патент на изобретение №2297242). Известные способы коррекции выраженности реакции организма на хирургический стресс и формирование адаптационной стратегии традиционно ограничены использованием средств и методов защиты тканей от уже развившейся гиперреактивности и включают использование в-блокаторов, витаминов в достаточно высоких дозах, антиоксидантов, нестероидных противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов, антицитокинов, или препаратов с невыясненным механизмом воздействия – адаптогенов. В то же время, в литературе не описано четких схем, позволяющих целенаправленно влиять на центральное звено регуляции стрессорной реакции. Реализация предлагаемого способа: за 2 суток перед планируемым оперативным вмешательством пациентам с прогнозируемым высоким риском развития стрессорных повреждений внутривенно капельно вводится 500 000 ЕД рекомбинантного интерлейкина-2. на фоне приема селективныго в-блокатор «Небилет», обладающий также влиянием на систему NO-образования в стенках сосудов и головного мозга в частности. С целью профилактики повышения уровня эндогенных метаболитов арахидоновой кислоты и интерлейкина-1 вместе с небилетом вводится препарат группы оксикамов (пироксикам), способный проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать влияние на центральные структуры.

 Предоперационное введение рекомбинантной формы интерлейкина-2 ведет к уменьшению эндогенного уровня ИЛ-2 и 1 в ряде структур головного мозга, снижению количества рецепторов (CD25) к интерлейкину в периферических тканях и мембранах лейкоцитов и увеличению концентрации растворимой формы рецептора ИЛ-2. Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства снижается регуляторное влияние цитокиновой системы активации стрессорной реакции, интенсивность которой зависит от степени тканевого повреждения, т.е. травматичности оперативного приема. Применение в-блокатора с эффектом воздействия на сосудистую систему оксида азота не только предотвращает интерлейкин-зависимую стимуляцию синтеза и секреции АКТГ, и оказывает периферическую гистопротекцию свойственную всем в-блокаторам. В то же время, функционирование всех других систем реализации стрессорного ответа, остаются в физиологических границах. Применение НПВП группы оксикамов, предотвращает такие нежелательные эффекты введения ИЛ-2, как озноб и повышение температуры.

 

 

 

 При выполнении коррекции абдоминальных деформаций с симультанным интраабдоминальным этапом выполняемым лапаротомным доступом, расстановка и состав хирургической бригады определяется классическими канонами хирургии, установками клиники и субъективными мировоззрениями оперирующего хирурга.

 При коррекции передней брюшной стенки и симультанном интраабдоминальным этапом лапароскопическим доступом принципиальное значение имеет предварительное определение местоположения троакаров, с учетом дополнительных этапов операции, положения монитора, расположения операционной бригады, локализации доступа, из которого планируется извлечение удаленных органов, очередности этапов, положения больного на операционном столе во время каждого из них. Четкое определение этих аспектов имеет большое значение, так как необходимо максимальное обеспечение удобства работы для оперирующего хирурга, качественной визуализации всего операционного поля и возможности проведения расширенных манипуляций в различных отделах брюшной полости. Безусловно, следует учитывать и индивидуальные особенности каждого клинического случая - состояние конкретного пациента, висцеральное ожирение, характер заболевания, наличие спаечного процесса после ранее перенесенных операций и т. д.

 Еще одним аргументом, сдерживающим подчас хирургов от расширения объема операции при сочетанных заболеваниях, является необходимость дополнительных хирургических доступов. Применение лапароскопических методик позволяет избежать связанной с этим повышенной травматизации. Например, из доступов, используемых для фундопликации, можно произвести ваготомию, пилоропластику, холецистэктомию, иссечение кисты печени, рассечение связки Трейца, наложить холедоходуоденоанастомоз. Дополнительное использование 1-2 троакаров в нижних отделах брюшной стенки позволяет произвести любое сочетанное оперативное вмешательство на матке, придатках или по поводу паховой грыжи. Практически во всех случаях анестезиологическая бригада, наркозно-дыхательная и следящая аппаратура находится у головного конца операционного стола, лапароскопическая стойка на стороне выполнения операционного приема, рис.2,3.

 

 

 

 

Рис.2. Эргономика операционной при липоабдоминопластиках

с симультанным этапом на желудке, селезенке и левой почке, надпочечнике.