Актуально

Вера Николаевна Хурсик: «Стоматология интереснейшая и творческая область медицины»

Почти 50 лет проработала в Рязанской стоматологической поликлинике № 2 (ныне филиал Рязанской стоматологической поликлиники № 1) врач-пародонтолог высшей квалификационной категории Вера Николаевна Хурсик. За эти годы вылечила она тысячи рязанцев, стала наставником десятков молодых врачей.


2019-11-07 Автор: Pugnin Комментариев: 0 Источник: uzrf
Публикация

Симультанные операции при коррекции абдоминальных деформаций: системные аспекты периоперационного периода.

  В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания.

 

Иванов В.В.
 
ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»
 
 В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания. По данным разных авторов, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63 % [Балалыкин А.С., 1996; Брагин В.В. и др., 1995; Дронов А.Ф. и др., 1998]. Исследования последних лет позволяют находить все новые закономерности в сочетании заболеваний различных органов и систем, как патогенетически взаимосвязанных, так и носящих случайный характер.   Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения [Маховский В.З., 1989; Поташов Л.В. и др., 1999; Успенский Л.В., 1989; Успенский Л.В., 1990]. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства [Ванцян Э.Н. и др., 1985; Галимов О.В. и др, 1982; Торопов Ю.Д., 1993; Федоров В.Д., 1983; Ходаков В.В. и др., 1993]
 Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется различными авторами целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства [Ванцян Э.Н. и др., 1985; Земляной А.Г. и др., 1986; Поташов Л.В., 1999; Ставицкий В.В. и др., 1995]. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.
 
 Целью данной работы, обобщающей 10 летний опыт работы нескольких хирургических клиник, стало разработка критериев дифференцированного и безопасного объективного выбора метода лечения и формирование клинико-диагностического алгоритма ведения периоперационного периода у пациентов с сочетанием абдоминальных деформаций и хирургических (гинкологических) заболеваний.
 
Метериалы и методы.
 
 В клинической работе проанализированы результаты лечения 246 пациентов перенесших коррекцию передней брюшной стенки по поводу инволюционных изменений, грыж в сочетании с интраабдоминальным вмешательством. У большинства пациентов выполнен 1 симультанный этап (п=171, из них 85 пациентов с ожирением), 2 симультанных этапа выполнено у 51 пациента (из них 20 с ожирением). Как исключение у 12 пациентов было выполнено 3 и более симультанных этапа. Преимущественно выполнялись операции на билиарной системе (127 пациентов) и органах малого таза (81 пациентка). При всех вмешательствах приоритет отдавался лапароскопическим технологиям.
 Необходимость оперативной коррекции деформаций мышечно-фасциальных структур передней брюшной стенки была обусловлена наличием тех или иных форм грыж, а также диастазом прямых мышц живота.  
 При коррекции абдоминальных деформаций преимущественно были выполнены те или иные виды абдоминопластики с резекцией кожно-жирового лоскута.
 
ВЫБОР МЕТОДА СИМУЛЬТАННОГО  ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
 Поскольку одной из основных причин низкой выявляемости сочетанных заболеваний является неполное обследование больных в предоперационном периоде, мы считаем необходимым расширение стандартного предоперационного обследования:
1.     Общеклиническое физикальное обследование
2.     ОА крови, ОА мочи, глюкоза крови, биохимия крови, коагулограмма, RW, ИФА, маркеры вирусных гепатитов
3.     ЭКГ, УЗИ сердца
4.     Рентгенография (ФЛГ) гр. клетки, спирография
5.     УЗИ брюшной полости, малого таза
6.     Консультация терапевта, гинеколога
7.     Консультации смежных профильных специалистов
 
 С целью объективизации состояния адаптационных резервов организма применяются функциональные нагрузочные и компрессионные тесты изучения функции внешнего дыхания, системной гемодинамики.
 После получения всех необходимых данных определяются в показаниях к оперативному лечению той или иной нозолологической формы заболевания. Для этого в своей работе мы используем следующий алгоритм, рис. 1
 Безопасность выполнения симультанной коррекции основана на оценке системных аспектов периоперационного периода, с учетом  тяжести состояния пациента определяемого исходным соматическим статусом и реакции основных физиологических систем при проведении функциональных тестов, а также тяжести повреждения, определяемым предполагаемым объемом и продолжительностью интраабдоминального этапа. На основании обзора литературы и собственного опыта  нами разработана таблица бальной оценки степени периоперационного риска (начимость каждого фактора оценивалась бальным эквивалентом (согласно формуле Кульбака), таб.1.
 
Таблица 1. Факторы риска развития периоперационных осложнений у больных
с ожирением оперированных на органах брюшной полости и малого таза.
Общие факторы
Вораст до 40 лет
0,5
Возраст от 41 до 60 лет
1
Возраст от 61 до 70 лет
2
Возраст свыше 71 года
3
Ожирение 2 ст
2
Ожирение 3 ст
3
Ожирение 4 ст
4
Курение
2
Показатель активности регуляторных систем выше 5 ед, или его рост более чем на 30% при проведении компрессионной пробы
1
Кардиальные факторы
Стенокардия в анамнезе
1 ф. кл.
2 ф. кл.
 
2
5
ИМ в анамнезе (£6 мес)
15
ИМ в анамнезе (³6 мес)
10
Фракция выброса левого желудочка менее 70%, или снижение более 20% при проведении компрессионной пробы
10
Аритмия
5

Респираторные  факторы
Гормонозависимая форма бронхиальной астмы
5
Снижение ЖЕЛ более чем на 20% от должного уровня
10
Снижение ЖЕЛ более чем на 20% от исходного уровня при проведении компрессионной пробы
5
Объем форсированного выдоха за первую секунду менее 75% от должного уровня
10
 Снижение объема форсированного выдоха за первую секунду менее 20% от исходного уровня при проведении компрессионной пробы
5

Биохимические факторы
Фибриноген выше 4,5 г/л
2
D-димер выше
3
Антитромбин –III, ниже
3
Агрегация тромбоцитов
3
ХС ЛПНП
2
ХС ЛПВП
2
Мочевая кислота
2
Инсулинрезистинтность (по данным теста толерантности к глюкозе)
2

Местные факторы
Посттромбофлебитическая болезнь
Отечная
Варикозная
Смешанная
 
2
2
3
Варикозная болезнь 1 ст
2 ст.
3 ст.
4 ст.
1
2
2
3
Увеличение диаметра бедренной вены при пробе Вальсальвы более чем 100% от исходного уровня.
2
Гигантские грыжи
5
Множественные грыжи
2
Наличие обширной и гигантской грыжи более 3х лет
5

Интраоперационные факторы
Продолжительность пневмоперитонеума более 2 часов
2
Положение Фовлера (20о), более 2 часов
2
Повышение интраабдоминального давления выше мм
3
Интраоперационная кровопотеря более 1 литра
2
Интраоперационное снижение уровня антитромбина-III более 40%
2
Интраоперационное повышение уровня фибриногена более 80%
2
Интраоперационное повышение концентрации РФМК более 100%
2

 

 Таким образом, на основании комплексного обследования возможно в предоперационном периоде (с интраоперационной коррекцией), выделять группы больных, которые требуют направленных мер по коррекции системной дисфункции. Следует отметить, что данные положения не применимы для  пациентов с врожденными нарушениями системы гемостаза, ревматоидными, онкологическими, гнойно-септическими заболеваниями, пациенты с ургентной патологией. Учитывая, что лапароскопические симультанные вмешательства не выполняются у пациентов со стенокардией напряжения 3-4 ст, сердечной недостаточностью 3-4 ст, то такие пациенты также не были включены в анализ.
 На основании этого мы разработали алгоритм ведения пациентов с высоким риском развития выраженных изменений системы гемостаза и кардиальных инцидентов.   К группе высокого риска относятся пациенты с суммой баллов более 20, к группе среднего риска – от 11 до 20 баллов, к группе низкого риска – от 0 до 10 баллов.
 В группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10, достаточно редко (менее 3%) на ЭКГ фиксируются ишемические изменения в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Это положение также правомерно и для пациентов с индексом от 11 до 20, но с ограничениями объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничениями наложения пневмоперитонеума (не более 2 часов, при постоянном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт ст) и использовании ненатяжных методов герниопластики.  
 Наиболее сложными в вопросе   выбора оперативного доступа являются пациенты со значением модифицированного индекса выше 20. В этой гетерогенной группе больных в первую очередь выяснить причины формирования высокого риска.  
Если модифицированный индекс риска обусловлен наличием ИБС, то следует определить наличие показаний к реваскуляризации миокарда согласно критериям Американской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведения реваскуляризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтения больного.
 В случаях, когда риск обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину, а затем снова оценить факторы риска. 
 Биохимические изменения, связанные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаются в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.
На предоперационном этапе тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только выявить но и снизить периоперационный (ранний) риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таким образом, информация, получаемая с помощью различных методов, согласно данному алгоритму, имеет как диагностическую, так и прогностическую ценность.  
 
Предоперационная подготовка
 
 Учитывая наличие сопутствующих соматических заболеваний практически у всех оперированных нами больных, а особенно у пациентов с  с ожирением в алгоритм предоперационной подготовки мы включили те пункты, которые непосредственно влияют на выявленные и корригируемые факторы риска:
1. Дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, бронходилататоры, комплекс мероприятий улучшающих бронхо-альвеолярный дренаж
2. Периоперационное назначение селективных в-адреноблокаторов, преимущественно с влиянием на систему NO
3. Нормализация метаболических процессов (метформин, тиоктацид, тироксин)
4. Курс реотропной и сосудистой терапии (детралекс, антистакс, вессел дуэф)
5. Курс ГБО терапии (1,7 атм, 45 мин, 10 – 14 процедур на фоне приема антиоксидантов)
6. Санация очагов хронической инфекции
7. Коррекция кишечного дисбиоценоза
8. Компрессионная терапия
 
 С целью предоперационной подготовки мы активно используем собственные разработки, позволяющие корригировать такие проблемные патофизиологические моменты как феномен уклонения от гипокоагулянтной активности гепаринов, обусловленный низким уровнем антитромбина-III, недостаточное содержание протеинов C и S (Способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом, патент на изобретение №2297220).
 Стандартная профилактика тромбгеморрагических осложнений   включает в себе назначение подкожных инъекций низкомолекулярных гепаринов. Эффективность данного воздействия зависит от уровня эндогенного кофактора - антитромбина-III, уровень которого значительно снижается при проведении как абдоминальных вмешательств, так и операций на опорно-двигательном аппарате. Причем у ряда пациентов (до 30%) это снижение превышает критические значения, т.е. вводимый извне гепарин в силу естественных физиологических причин, не может оказать противосвертывающего эффекта, что приводит не только к фатальным эмболическим осложнениям, но в большей степени к тромботического повреждению микроциркуляторного русла, что служит как фоном, так и причиной развивающихся системных и местных осложнений. Кроме того у большинства пациентов с ожирением отмечается изменение содержания и активности таких важных антикоагулянтов как протеины С и S. Реализация предлагаемого способа: пациентам с ожирением, метаболическим синдромом, сопровождающимся субклиническими формами гипотиреоза (или синдромом эутиреоидного гипотиреоза) в течение месяца, назначается тироксин в дозе 50 мг/сут в сочетании с метформином в дозе 500 мг/сут и детралексом в дозе 800 мг/сут. Интраоперационно проводится инфузия оксиэтилированного крахмала в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Осуществляется стандарное назначение НФГ.
 Назначение комплекса включающего сочетание тиреоидного гормона и препарата влияющего на обмен глюкозы способствует в первую очередь улучшению метаболических процессов в тромбоцитах, стенках сосудов, а также коррекции атерогенной дислипопротеинэмии, что способствует снижению тромбофилической направленности системы гемостаза у данной категории больных, а также росту резерва естественных антикоагулянтов и согласованности регулирующих влияний (как нейрональных, так и гуморальных) в секреции элементов плазменного, сосудистого и тромбоцитарного звеньев.
Включение микроионизированной фракции флавоноидов обеспечивает увеличение фонового уровня содержания протеина С, как в тромбоцитах, так и в стенках сосудах, что вместе с выраженным венотонизирующим эффектом препарата и воздействием на лимфодренаж тканей, повышает резистивность венозно-лимфатического русла и создает благоприятный фон для течения репаративных процессов.
 Введение в анестезиологическое обеспечение должного объема внутривенной инфузии препаратов гидроксиэтилированного крахмала способствует связыванию его с активированными формами плазменных факторов на фосфолипидных элементах в плазме крови, тем самым ограничивая каскадность течения свертывающих механизмов, и в то же время легко расщепляться под действием тканевых ферментов, не препятствуя естественному течению процесса свертывания крови на месте выполнения оперативного приема.
 Важным фактором развития ранних местных и системных осложнений является с одной стороны стресс-индуцированнная иммунодепрессия, а с другой стороны стрессорное повреждение тканей при гиперреактивности регуляторных систем. С целью патогенетического воздействия на данный патофизиологический механизм нами разработан способ коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств (патент на изобретение №2297242). Известные способы коррекции выраженности реакции организма на хирургический стресс и формирование адаптационной стратегии традиционно ограничены использованием средств и методов защиты тканей от уже развившейся гиперреактивности и включают использование в-блокаторов, витаминов в достаточно высоких дозах, антиоксидантов, нестероидных противовоспалительных средств, агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов, антицитокинов, или препаратов с невыясненным механизмом воздействия – адаптогенов. В то же время, в литературе не описано четких схем, позволяющих целенаправленно влиять на центральное звено регуляции стрессорной реакции. Реализация предлагаемого способа: за 2 суток перед планируемым оперативным вмешательством пациентам с прогнозируемым высоким риском развития стрессорных повреждений внутривенно капельно вводится 500 000 ЕД рекомбинантного интерлейкина-2. на фоне приема селективныго в-блокатор «Небилет», обладающий также влиянием на систему NO-образования в стенках сосудов и головного мозга в частности. С целью профилактики повышения уровня эндогенных метаболитов арахидоновой кислоты и интерлейкина-1 вместе с небилетом вводится препарат группы оксикамов (пироксикам), способный проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать влияние на центральные структуры.
 Предоперационное введение рекомбинантной формы интерлейкина-2 ведет к уменьшению эндогенного уровня ИЛ-2 и 1 в ряде структур головного мозга, снижению количества рецепторов (CD25) к интерлейкину в периферических тканях и мембранах лейкоцитов и увеличению концентрации растворимой формы рецептора ИЛ-2. Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства снижается регуляторное влияние цитокиновой системы активации стрессорной реакции, интенсивность которой зависит от степени тканевого повреждения, т.е. травматичности оперативного приема. Применение в-блокатора с эффектом воздействия на сосудистую систему оксида азота не только предотвращает интерлейкин-зависимую стимуляцию синтеза и секреции АКТГ, и оказывает периферическую гистопротекцию свойственную всем в-блокаторам. В то же время, функционирование всех других систем реализации стрессорного ответа, остаются в физиологических границах. Применение НПВП группы оксикамов, предотвращает такие нежелательные эффекты введения ИЛ-2, как озноб и повышение температуры.
 
 
Эргономика операционной
 
 При выполнении коррекции абдоминальных деформаций с симультанным интраабдоминальным этапом выполняемым лапаротомным доступом, расстановка и состав хирургической бригады определяется классическими канонами хирургии, установками клиники и субъективными мировоззрениями оперирующего хирурга.
 При коррекции передней брюшной стенки и симультанном интраабдоминальным этапом лапароскопическим доступом принципиальное значение имеет предварительное определение местоположения троакаров, с учетом дополнительных этапов операции, положения монитора, расположения операционной бригады, локализации доступа, из которого планируется извлечение удаленных органов, очередности этапов, положения больного на операционном столе во время каждого из них. Четкое определение этих аспектов имеет большое значение, так как необходимо максимальное обеспечение удобства работы для оперирующего хирурга, качественной визуализации всего операционного поля и возможности проведения расширенных манипуляций в различных отделах брюшной полости. Безусловно, следует учитывать и индивидуальные особенности каждого клинического случая - состояние конкретного пациента, висцеральное ожирение, характер заболевания, наличие спаечного процесса после ранее перенесенных операций и т. д.
 Еще одним аргументом, сдерживающим подчас хирургов от расширения объема операции при сочетанных заболеваниях, является необходимость дополнительных хирургических доступов. Применение лапароскопических методик позволяет избежать связанной с этим повышенной травматизации. Например, из доступов, используемых для фундопликации, можно произвести ваготомию, пилоропластику, холецистэктомию, иссечение кисты печени, рассечение связки Трейца, наложить холедоходуоденоанастомоз. Дополнительное использование 1-2 троакаров в нижних отделах брюшной стенки позволяет произвести любое сочетанное оперативное вмешательство на матке, придатках или по поводу паховой грыжи. Практически во всех случаях анестезиологическая бригада, наркозно-дыхательная и следящая аппаратура находится у головного конца операционного стола, лапароскопическая стойка на стороне выполнения операционного приема, рис.2,3.
 
 
 
 
Умбиликальный 10 мм троакар для введения оптики
 Правая мезогастральная область по СКЛ 10 мм троакар для ведения EndoBabcock и захвата желудка
Левая мезогастральная область 10 мм троакар для введения введения ретрактора
Левое подреберье по СКЛ 10-12 мм троакар для введения основных инструментов
По средней линиии на 4-5 см ниже мечевидного отростка для введения мягкого зажима
Рис.2. Эргономика операционной при липоабдоминопластиках
с симультанным этапом на желудке, селезенке и левой почке, надпочечнике.

 

 

 
 
 
Точки введения троакаров
Умбиликальный 10 мм троакар для введения оптики
Правая мезогастральная область по СПМ и СКЛ 5 мм троакары для введения рабочих мнструментов
По средней линиии на 4-5 см ниже мечевидного отростка для введения мягкого зажима 
Рис.3. Эргономика операционной при липоабдоминопластиках с
симультанным этапом на билиарной системе, правой почке и надпочечнике.

 

 При высокой требовательности пациентки и негативном отношении к наличию вообще каких-либо швов на месте введения лапаропортов интраабдоминальный этап выполняется после диссекции кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки или, если позволяет клиническая ситуация в области резекции кожно-жирового лоскута. Во всех остальных случаях мы первым этапом выполняем интраабдоминальный этап, а затем вмешательство на передней брюшной стенке. Вид разрезов определяется клинической ситуацией, ранее перенесенными вмешательствами и целым рядом субъективных факторов, рис. 4.
 

 

Рис.4.Основные виды разрезов, применяемых нами при коррекции деформаций передней брюшной стенки. 


Послеоперационное ведение пациентов перенесших симультанные вмешательства.
 
 Ведение больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, перенесших симультанные лапароскопические оперативные вмешательства, требует особого внимания. Необходимо учитывать особенности каждого заболевания, по поводу которого проводилась оперативная коррекция, так как потенциально расширяется круг возможных послеоперационных осложнений. Необходимым является соблюдение следующего комплекса мероприятий:
1. Гепаринотерапия
2. Адекватная инфузионная терапия
3. Антибактериальная терапия
4. Ранняя активизация больного с включением комплекса лечебной и дыхательной гимнастики
5. Физиолечение, ГБО
6. Компрессионная терапия
 
 Независимо от количества симультанных этапов оперативного вмешательства и их вида, всех пациентов необходимо активизировать на 1 сутки после операции с включением компонентов лечебной и дыхательной гимнастики. Специфика ведения подобной категории больных в послеоперационном периоде, как правило, определяет заболевание, по поводу которого выполнялось более объемное вмешательство. Так, если одним из этапов симультанного вмешательства была операция на желудке (лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия), то после удаления назогастрального зон­да через 18 часов пациенту можно разрешить принимать жидкость (минеральную воду, кефир, кисель, бульон) в объеме 300-400 мл в сутки. С 3 суток – полужидкую пищу (протертый суп, нежирный творог, манную кашу и т. д. ) с увеличением объема до 500-600 мл, с 4 суток объем пищи возрастал до 1000 мл. В течении первых 3х дней проводится парентеральная терапия направленная на стимуляцию моторики ЖКТ.
 При сочетании лапароскопической герниопластики и лапароскопической холецистэктомии   в 1 сутки после операции назначается нулевой стол, на 2–е – стол №1, а на 3 – стол №5.
 Как правило, проведение симультанных лапароскопических оперативных вмешательств не требует увеличения дозировки и кратности введения обезболивающих препаратов.  
 Антибактериальная терапия проводится в клинике всем больным, при этом преимущество отдается цефалоспоринам 3-4 поколения.
 Поскольку непреложным правилом является раздельное дренирование каждой анатомической области, где проводилось оперативное вмешательство, динамический контроль количества и характера отделяемого по ним позволяет своевременно диагностировать возможные осложнения первых суток послеоперационного периода (кровотечение, дислокацию клипс и лигатур, несостоятельность швов). При отсутствии признаков послеоперационных осложнений страховые дренажи из брюшной полости удаляются на 1–2 сутки. Дренажи из надапоневротического уровня удаляются в соответствии с клиническим течением послеоперационного периода.
 Необходимо отметить, что более пристального внимания заслуживают пациенты после вмешательств на разных анатомических областях. Так, в частности, при сочетании хирургических и гинекологических заболеваний необходим ежедневный осмотр как хирурга, так и гинеколога.
 
Заключение.
 
 Возможность осуществления данного методологического подхода при одномоментной коррекции абдоминальных деформаций и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза заключается в строгой необходимости выполнения нескольких основных положений клинического и социального характера:
1. Комплексное обследование пациентов для выявления сопутствующих заболеваний требующих хирургической коррекции, градиентная объективная оценка состояния здоровья и адаптационных резервов
2. Системный подход в периоперационном ведении и реабилитации пациентов
3. Наличие слаженной бригады высококвалифицированных специалистов в хорошо оснащенном многопрофильном стационаре
4. Востребованность, осознание и положительная мотивация у пациента в отношении предлагаемого методологического подхода 
5. Создание должного информационного фона у медицинского персонала различных специальностей и осознание медицинской и социальной значимости, с реальной и адекватной оценкой применяемых медицинских технологий общественными структурами и органами контроля и управления
 Таким образом, в современных условиях на основании системного методологического подхода возможна одномоментная коррекция абдоминальных деформаций и оперативное лечение хирургических заболеваний брюшной полости и малого таза.
 
Выводы.
 
1. Пациенты с сочетанными заболеваниями брюшной полости и малого таза требующими оперативной коррекции на фоне той или иной формы деформации передней брюшной стенки должны быть информированы о возможности проведения симультанных операций.
2. Комплексное обследование с градиентной оценкой функциональных резервов организма позволяет на основании четких объективных критериев определиться в возможности и уровне безопасности проведения симультанной операции.
3. Периоперационный период должен проводиться на основании системного подхода с активным влиянием на прогнозируемые корригируемые факторы риска с включением современного комплекса фармакологических препаратов и методов физиотерапии.
 
Литература:
 
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. -М.: ИМА- пресс.1996.- 151 с.
2. Балалыкин А.С., Крапивин Б.Н., Давыдов А.А. и др. Одномоментная лапароскопическая ваготомия и холецистэктомия. // Хирургия.-1997- №4. - С.68.
3. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости. // Клиническая хирургия. - Киев, 1993.- №5, - С.19-22.
4. Березов Е.Л. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка. М., 1957.
5  Брагин В.В., Борзенко Б.В. Выполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости. // Клиническая хирургия. - Киев, 1995.- №3, - С.11-13.
6. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве. // Хирургия. - 1990 - №7.- С.81-86.
7. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчунн А.А. и др. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит. // Хирургия. - М.,1985 - №2.- С.40-45.
8. Ветшев П.С., Чилингариди., Ипполитов Л.И. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. // Хирургия. - М.,1998 - №9.- С.45-49.
9. Вишневский А.В. Собрание трудов. – М.,1951.- Т.4.- С. 231.
10. Галимов О.В., Праздников Э.Н., Сендерович Е.И. Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия.- Киев, 1992.- №8, - С.35-38.
11. Глушков Н.И., Кубачев К.Г., Маршалкин С.М. Сочетанные оперативные вмешательства при желчнокаменной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: Тезисы докладов Международного учебного семинара. - СПб,1998 - С.162-163.
12. Гордеев С.А., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А. Комбинированные вмешательства в лаапроскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. – М., 1998. -№1.-С. 14.
13. Дееничин П.Г. Одномоментное проведение нескольких операций. // Хирургия.- 1975.- №7.- С. 44-48.
14. Земляной А.Г., Малкова С.К. Симультанные операции на органах брюшной полости. // Хирургия. - М.,1986 - №3.- С.22-25.
15. Маховский В.З. Одновременная коррекция нефроптоза с пластикой грыж живота. // Хирургия. - М., 1987 - №3.- С. 106-109.
16. Маховский В.З. Выбор доступа при сочетанных операциях на забрюшинном пространстве и брюшной полости. // Хирургия. - М., 1989 - №4.- С. 91-97.
17. Милонов О.Б., Ванцян Э.Н., Мовчун А.А. и др. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. // Хирургия. - М.,1971 - №5.- С. 75–80.
18. Поташов Л.В., Седов В.М. Сочетанные оперативные вмешательства. // Хирургия.- 1976.- №8.- С. 61-64. 
19. Поташов Л.В., Рудаков А.А. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. – М., 1999. - №2.- С. 22-23.
20. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанных с заболеваниями брюшной полости. // Вестник хирургии. - СПб, 1995- №3.- С. 26-28.
21. Ставицкий В.В., Пугач В.Г. Выполнение симультанных операций в условиях районной больницы. // Клиническая хирургия.- Киев, 1995.- №1, - С. 11-13.
22. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган В.Г., Ивахненко М.И., Понедельников Ю.В.Сочетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. // Клиническая хирургия. - Киев, 1993.- №2, - С. 19-21.
23. Успенский Л.В.,Кургузов О.П.,Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни. // Хирургия. - М., 1989 - №10.- С. 60-65.
24. Успенский Л.В.,Кургузов О.П.,Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. - М., 1990 - №2.- С. 60-66.
25. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции. // Хирургия. - М.,1983- №3.- С. 8-14.
26. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. – М.: Медицина, 1994. - С. 88-104.
27. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., Корчак А.М. Сочетание скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуоденальными язвами. // Хирургия. - М.,1981- №6.- С. 59-64.
28. Хнох Л.И., Фельтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости. // Хирургия. - М.,1976 - №4.- С. 75-79.
29. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно – кишечного тракта. // Вестник хирургии. - СПб, 1993 - №5.- С. 24-30.
30. Шалимов С.А., Земсков В.С., Саенко В.Ф., Злой В.В. Симультанные операции при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости. // Клиническая хирургия. - Киев, 1982.- №9, - С. 34-37.
31. Шульцев Г.П., Дебижева Г.В. Изменения внутренних органов при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.- М., 1981.

 

 

 

 

 

 

 


2010-12-29 Автор: Ivanov_V.V. Комментариев: 0 Источник: UZRF.ru
Логин: Пароль: Войти