Актуально

Вера Николаевна Хурсик: «Стоматология интереснейшая и творческая область медицины»

Почти 50 лет проработала в Рязанской стоматологической поликлинике № 2 (ныне филиал Рязанской стоматологической поликлиники № 1) врач-пародонтолог высшей квалификационной категории Вера Николаевна Хурсик. За эти годы вылечила она тысячи рязанцев, стала наставником десятков молодых врачей.


2019-11-07 Автор: Pugnin Комментариев: 0 Источник: uzrf
Публикация

Хирургические аспекты аллопластических вмешательств при грыжевой болезни у пациентов с ожирением

   В статье приводятся технические аспекты выполнения оперативных вмешательств по поводу различных вариантов грыжевой болезни у пациентов с ожирением. На основании большого клинического опыта приводятся апробированные в практике сочетания традиционного и лапароскопического доступов, применения аллопластических материалов и местных тканей в воссоздании опорности, непрерывности и функциональности передней брюшной стенки.

 

Иванов В.В.

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»
 
 В статье приводятся технические аспекты выполнения оперативных вмешательств по поводу различных вариантов грыжевой болезни у пациентов с ожирением. На основании большого клинического опыта приводятся апробированные в практике сочетания традиционного и лапароскопического доступов, применения аллопластических материалов и местных тканей в воссоздании опорности, непрерывности и функциональности передней брюшной стенки.
Ключевые слова: герниопластика, паховые грыжи, вентральные грыжи, аллопластика, сетчатые имплантаты, ожирение, лапароскопическая хирургия, пластическая хирургия
 
 The article is devoted to the problem of technical aspects of the performed operational with different kinds of hernia diseases by patients with obesity. Here are given on the basis of some clinical experience tested on every day praxis connection of traditional and laparoscopic approaches, using alloplastic materials and local tissue for forming suppoting, uninterrapting and functioning of the front ventral abdominal cavity.
Key words: hernioplasty, hernia unguinal, ventral hernia, alloplasty implants, obesity, laparoscopy surgery, plastic surgery  
 
                
 Актуальность проблемы хирургической коррекции грыжевой болезни у пациентов с ожирением обусловлена не только большим количеством осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, рецидивов, но также и неопределенностью в тактико-методологических подходах и технических аспектах выполнения оперативных вмешательств. Тем более что лечение грыж различной локализации с использованием аллопластики и лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность.
 
 Целью настоящей работы является демонстрация эффективности аллопластических методов лечения и выработка тактики хирургического лечения двусторонних паховых грыж, множественных вентральных грыж и их сочетании, включающую необходимость использования комбинации открытого доступа и лапароскопической техники у пациентов с ожирением
 
Материалы и методы.
 
 Согласно плану исследования и для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения 260 пациентов перенесших оперативные вмешательства по поводу двусторонних паховых грыж (п=56), сочетания паховых и вентральных грыж (п=92) и множественных вентральных грыж (п=112) в отделении хирургии № 2,   ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», хирургических отделений ГУП «Медицинский центр управления делами правительства и мэра г. Москвы», с 1999 г. по сентябрь 2009 г. Средний возраст пациентов составил 41,6±8,5 лет. В клинической работе использовалась классификация по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому симптомокомплексу, предложенная К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским, таб. 1.
 
Величина грыжевого дефекта
Пациенты с двусторонними паховыми грыжами,
п=56
Пациенты с сочетанием паховых и вентральных грыж, п=92
Пациенты с множественными вентральными грыжами, п=112
Паховая грыжа
Вентральная грыжа
Малая
10
68
12
14
Средняя
38
20
45
46
Обширная
6
4
25
34
Гигантская
2
-
10
18

 

 

 

 Все пациенты в предоперационном периоде прошли комплексное обследование, которое, кроме стандартного клинико-лабораторного комплекса включало также УЗИ органов брюшной полости, малого таза, ФГС, УЗИ сердца и спирографию с проведением компрессионной пробы. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) выявлены у всех 260 пациентов. Характер других сопутствующих заболеваний представлен в таблице 2. В исследование не включены пациенты с сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью 3 и выше степеней.
 
 Таблица 2. Сопутствующие соматические заболевания у пациентов оперированных по поводу вентральных грыж.
Сопутствующие заболевания
Пациенты с двусторонними паховыми грыжами
п=56
Пациенты с сочетанием паховых и вентральных грыж, п=92
Пациенты с множественными вентральными грыжами, п=112
N
%
n
%
n
%
Заболевания дыхательной системы
11
19,6
18
19,6
22
19,6
 Заболевания мочевыделительной системы
23
41,0
31
33,7
41
36,6
 Заболевания ЦНС
10
17,9
14
15,2
16
14,3
Гинекологические заболевания
2
3,6
4
4,3
48
42,9
Сахарный диабет
12
21,43
19
20,7
25
22,3
ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2
29
51,8
52
56,5
56
50,0
ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2
21
37,5
32
34,8
48
42,9
ИМТ ≥ 40 кг/м2
6
10,7
8
8,7
8
7,1

 

 

 

 Коррекцию сопутствующих заболеваний осуществляли с участием в лечебном процессе терапевта, эндокринолога, пульмонолога, невропатолога, уролога, нефролога и гастроэнтеролога. Симультанные операции выполнены у 42 (16,15%) пациентов: в 26 случаях выполнена холецистэктомия, в 6 случаях фундопликация с крурорафией, в 9 случаях гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки у 7 пациенток, экстирпация матки у 2 пациенток), 4 пациентки оперированы по поводу кист яичников. Консервативная миомэктомия выполнена у 2 женщин, 6 пациенткам выполнена диатермокаутеризация яичников. Количество симультанных этапов составило от 2 до 4.
 На всех этапах оперативных вмешательств были использованы современные электрохирургические и ультразвуковые комплексы. В послеоперационном периоде наряду с комплексной реологической и противовоспалительной терапией применялись методы физиотерапевтического воздействия (лазеротерапия, ГБО и пр.).
 
 Технические аспекты операций при двусторонних паховых грыжах у пациентов с ожирением.
 
 Эндовидеоскопические операции при двусторонних паховых грыжах выполняли под тотальной внутривенной анестезией с эндотрахеальной ИВЛ. Положение больного на спине в положении Тренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. При таком положении внутренние органы смещались вверх, освобождая паховые область. Хирург и видеоассистент размещаются в изголовье больного. Монитор устанавливается в ногах больного справа от стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от операционного стола. Операцию выполняем из трех проколов. Первый - для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использует двуручную технику, ассистент обеспечивает визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогает удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.
После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинаем с рассечения брюшины в паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двусторонней локализации грыж, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга и субъективных установок клиники. Разрез брюшины делаем полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровываем вниз до начала грыжевого мешка. Препаровку тканей в зоне медиального кольца производим до лонной кости. Диссекция тканей практически во всех случаях сопровождалается иссечением липом семенного канатика и удалением определенной части предбрюшинной жировой клетчатки.
 В ряде случаев при косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представляет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика и мощного развития жировой ткани. Во время выполнения этого этапа, мы всегда контролировали целостность семявыносящего протока и сосудистых сплетений канатика. При прямых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. Выделение брюшины производим до уровня бедренной ямки.  Сетчатый имплантант с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Нижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Это обеспечивает дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. Фиксацию сетки производим грыжевым стэпплером. Скрепки накладываем по наружно - верхнему контуру сетки, фиксируя ее к плотным структурам. При накладывании скобок избегаем "критических зон" в области прохождения нижних эпигастральных сосудов, в зоне "рокового треугольника, в местах нахождения ветвей n. Ilioinguinalis, n. genitofemoralis. Не закрывая брюшину, начинаем аналогичную операцию на противоположной стороне. В ряде случаев нами применяется метод закрытия грыжевых дефектов единым сетчатым имплантатом с расположением его предбрюшинно, а также сшивание двух имплантантов по средней линии с целью созданию дополнительных точек фиксации и предотвращения миграции имплантата.
 
 Особенности техники герниопластики при двусторонних больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах.
 
 При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности и не является целесообразным. В таких ситуациях мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области. Канатик дренировали, оставляя в элементах ниппельный дренаж, который выводили через отдельный прокол мошонки.
  Целостность канатика восстанавливали непрерывным викриловым швом. В случаях если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. Однако, при этом изменяется анатомия паховых ямок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции. После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции. Брюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. Отсутствие грыжевого мешка значительно сокращало время этого этапа операции. Операцию заканчивали перитонизацией сетки и в ряде случаев дренированием предбрюшинного пространства.  
 
 Хирургические подходы при симультанной коррекции паховых и вентральных грыж у пациентов с ожирением.
 
 Анализ причин формирования и развития грыжи, как патофизиологического состояния имеющего собственные характеристики (размер, топография, состояние покровных, окружающих и прилежащих тканей) влияет на дифференцированный выбор оперативного доступа. Лапароскопически возможно выполнение герниопластики как в паховых областях, так и закрытие вентрального дефекта. 
  Мы считаем, что лапароскопический доступ рационально использовать у пациентов с грыжами боковой поверхности живота (например, после урологических вмешательств из люмботомического доступа), так при грыжах данной локализации в условиях ожирения всегда технически сложно использовать массив собственных мягких тканей, а интенсивность спаечного процесса в брюшной полости мала. Также правомерно использование данного вида доступа при формировании троакарных грыж, после предшествующих лапароскопических вмешательств. Как правило, это обуславливается малыми размерами дефекта апоневроза и слабой выраженностью спаечного процесса. Несомненно, данный вид хирургического доступа оптимально использовать при планировании как изолированных, так и симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых вместе с лапароскопической герниопластикой. Лапароскопический доступ показан также при наличии нескольких грыж небольших размеров с локализацией в различных областях живота. Определенное значение имеет мотивация пациента, при критическом отношении к данной медицинской проблеме и реалистичности ожиданий послеоперационных результатов.
 Расположение хирургической бригады и портов определяется исходя из плана операции, топографии грыжевого выпячивания, а также субъективными причинами, связанными с установками клиники и индивидуальностью оперирующего хирурга. 
 Основными этапами эндовидеохирургической герниопластики по поводу сочетания паховых и вентральных грыж являются:
      1. Введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума в условиях спаечного процесса.
      2. Ревизия органов брюшной полости, адгезиолизис, идентификация дефекта апоневроза и определение размеров имплантанта
      3. Выполнение собственно герниопластики
 
 Наложение пневмоперитонеума в условиях безусловного наличия спаечного процесса в брюшной полости рекомендуется проводить после УЗ-сканирования в месте минимально выраженного спайкообразования, и на максимально возможном расстоянии от грыжевого мешка. Мы используем несколько методик «первого вкола». Стандартная процедура с использованием иглы Вереша осуществима у пациентов с прогнозируемым слабым развитием спаечного процесса, подтвержденным данными инструментальных (УЗИ, МРТ) исследований. Во всех других случаях желательно использовать либо оптический троакар «Visiport», либо методику «открытой лапароскопии». Для этого разрезом 2-4 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, на апоневроз накладываются две лигатуры (П-образный шов с шагом 1 см). Между ними рассекается апоневроз, а затем вскрывается брюшина. Вводится троакар, брюшная полость герметизируется путем завязывания лигатур.  
     Выполняется герниопластика в паховой области по описанной выше методике. После изменения положения лапароскопа и манипуляционных инструментов проводится разделение спаек в области грыжевого выпячивания в области вентральной грыжи. Идентификация границ грыжи в условиях пневмоперитонеума достаточно проста, так как грыжевой мешок четко контурируется как со стороны брюшной полости, так и снаружи. Расположение сетчатого имплантанта может быть как внутри (используются сетчатые имплантанты со специальным покрытием), так и внебрюшинно (предбрюшинно). Второй вариант более предпочтителен, так как исключается контакт внутренних органов, прежде всего кишечника, с синтетическим материалом. Брюшина отсепаровывается 2/3 окружности грыжевого мешка, причем начинать диссекцию следует отступя на 3-4 см от края грыжевых ворот. Размер сетчатого имплантанта выбирается таким, чтобы обеспечить достаточно свободную фиксацию на расстоянии 2-4 см от края грыжевых ворот. Следует отметить, что фиксация имплантанта осуществляется при внутрибрюшном давлении не более 12 мм рт ст, что обеспечивает меньшую степень образования складок после десуффляции. Для фиксации имплантанта рационально использовать герниостеплер со сгибаемой дистальной частью, например герниостеплер Endo Universal 65о, рис.1.

 

Рис. 1. Фиксация сетчатого имплантанта герниостеплером.
 
 У этого аппарата рабочая часть вращается на 360 градусов и может сгибаться на 20, 45 и 65 градусов с фиксацией в каждом положении. Данные конструктивные особенности позволяют закрепить сетку в самых труднодоступных местах. Фиксация сетки осуществляется по всему периметру с шагом между скобками не более 2 см. После этого отслоенный брюшинный листок фиксируется в нескольких местах, изолируя имплантант от брюшной полости. Данный прием технически проще осуществим при снижении внутрибрюшного давления. Фиксацию брюшину по периметру возможно осуществить как с использованием эндошва, герниостеплера, а также используя иглу «Эндоклоуз», рис 2.

 

Рис. 2. Фиксация трансфасциальными швами иглой Endoclose.
 
 В большинстве случаев, возможно, использовать грыжевой дефект как место для введения троакара (рис. 3) и выполнения лапароскопического этапа с последующей герниопластикой с использованием технологий мини-доступа.
 

 

Рис. 3. Введение лапаропорта через параумбиликальный доступ при выполнении симультанной герниопластики (лапароскопической паховой и по Мейо пупочной).
 
 В выборе этого способа начала оперативного вмешательства определяющее значение имеет состояние кожи и/или кожного рубца в месте формирования грыжевого выпячивания. Необходимость коррекции рубца (выраженное истончение кожи, нередко с наличием трофических изменений) обуславливает выполнение того или иного приема пластической хирургии, что и определяет характер доступа.
 Чаще всего проводится выделение и резекция грыжевого мешка в области вентрального дефекта, апоневроз частично ушивается, с последующим введением через рану лапаропорта. После выполнения лапароскопического этапа проводится закрытие грыжевого дефекта с использованием той или иной аллопластики как правило с использованием технологий минидоступа.
 При наличии у пациента паховой грыжи (одно- или двусторонней) в сочетании с вентральным грыжевым дефектом, расположенным в параумбиликальной области и/или нижних отделах передней брюшной стенки проводят вскрытие грыжевого мешка, проводят разделение спаек и интимных сращений с париетальной брюшиной. Через данный доступ можно пальпаторно выявить синтопию органов в месте паховой грыжи, что особенно актуально при рецидивных грыжах и особенно скользящих с фиксированным грыжевым содержимом, а также при атипических формах грыж (запирательные, сосудистые грыжи). После ревизии и разделения спаек в области внутреннего пахового кольца, выполняется оперативный реконструктивный прием в паховой области (как правило, операция Лихтенштейна). После этого проводится аллопластика грыжевого дефекта на передней брюшной стенке. Таким образом, формируется непрерывность передней брюшной стенки с использованием нескольких доступов.
 При наличии у пациента нескольких вентральных грыж различной локализации следует достаточно тщательно подходить к проблеме предоперационного планирования хирургического вмешательства.
 После клинического осмотра и разметки грыжевых ворот, проводится УЗ исследование, для определения степени перифокальной атрофии мышечно-фасциальных структур. Исходя из полученных результатов, а также синтопии имеющихся рубцов и анатомических структур (артерий, нервов) оценивается возможность выполнения симультанной пластики из единого разреза.
Выполнение пластики из единого доступа с объединением грыжевых мешков оправдано только в случаях с единым инициальным патогенетическим механизмом их формирования, например:
         при наличии множественных грыж в пределах одной анатомической зоны (например - множественные грыжи после лапаротомии в правом /левом подреберье в сочетании с грыжей белой линии живота эпигастральной локализации),
 при нескольких грыжах расположенных по средней линии (например после срединной лапаротомии, пупочной грыжи и грыжах белой линии живота),
Во всех других клинических вариантах, возможно, выполнить пластику через один доступ, но в большинстве случаев является нерациональным и не физиологичным объединять грыжевые дефекты апоневроза.
Выполнение герниопластики при вентральных грыжах, при определенной мотивации и реалистичности ожиданий пациента, возможно комбинировать с эстетическими вмешательствами (липосакция, дерматолипэктомия) на передней брюшной стенке.   Особенно это целесообразно при формировании птоза тканей передней брюшной стенки. Воссоздание непрерывности, опорности передней брюшной стенки и векторной направленности действия мышц в реконструируемых тканях, с целью создания функционально активной анатомической области может осуществляется с помощью единого имплантанта.
 Такой комплекс изменений, как избыток кожи и подкожной жировой клетчатки, деформация и перерастянутость мышечно-фасциальной системы, послеоперационные рубцы служат основными точками хирургического воздействия при абдоминопластике.
  Однако во многих случаях нижний поперечный доступ является неадекватным клинической ситуации, поэтому достаточно широко используются срединные вертикальные и комбинированные   разрезы (рис.4).

 

Рис. 4. Варианты горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при выполнении абдоминопластики.
 
 Следует отметить, что выбор доступа должен обеспечить рациональный объем иссечения избытков кожи, поскольку после реконструкции мышечно-фасциальной основы всегда встает вопрос о выполнении дерматолипэктомии.
 В качестве примера можно привести случаи сочетания паховых грыж с послеоперационной грыжей с локализацией ее ниже пупка. Чаще всего такой вариант встречается у лиц, через 1-3 года после проведения   аденомэктомии (особенно двухэтапной). А также данный клинический вариант встречается при сочетании вентральных грыж в правой подвздошной области (чаще всего после аппендектомии) с обширными пупочными, или грыжами развившимися после нижне-срединной лапаротомии:
  При сочетании одно– и двусторонних паховых грыж и вентральным грыжевым дефектом с локализацией в нижних отделах живота, оперативное вмешательство может быть выполнено из срединного разреза с использованием единого, непрерывного имплантанта.
  После иссечения измененного участка кожи над грыжевым выпячиванием, проводим выделение грыжевого мешка, резекцию его избытков и определяем края грыжевых ворот. Выполнив диссекцию в надапоневротическом слое до паховых связок рассекаем переднюю стенку пахового канала. Берем на держалку семенной канатик, выделяем   и обрабатываем грыжевой мешок. Нередко задняя стенка пахового канала настолько истончена, что формируется пролапс внутрибрюшных органов. Сетчатый имплантант укладываем под семенной канатик, фиксируем узловым швом к семенному бугорку. Расправив сетку над апоневрозом, проводим ее под семенным канатиком противоположной стороны и фиксируем узловым швом к контрлатеральному лонному бугорку. Затем непрерывным или единичными узловыми швами фиксируем сетку на всем протяжении паховых связок. Внизу сетка фиксируется к апоневрозу на расстоянии 0,5-1,0 см от края лонной кости (сетку ни в коем случае нельзя фиксировать к надкостнице лонной кости, так как в дальнейшем при движении (разгибание туловища, поворот туловища) будет создаваться натяжение, что приведет к болевому синдрому). Вверху сетка фиксируется к апоневрозу на расстоянии не менее 5 см от края грыжевых ворот. Обычно пространство над сеткой дренируется на 1-2 сутки 2-мя трубчатыми дренажами.
 Inlay-техника, по сравнению с описанной выше onlay-техникой, является более сложной и требует от хирурга не только пространственного видения плоскостного и объемного соотношения анатомических структур и грыжевого дефекта, но и знания о формировании композитных лоскутов ткани и уровней диссекции ткани в зависимости от типа магистрального и коллатерального кровоснабжения.
 Оперативное вмешательство обычно начинаем с разреза по средней линии. После выделения грыжевого мешка отслаиваем (обычно с помощью гидропрепаровки) задний листок апоневроза прямой мышцы живота.   Берем на держалки медиальные края наружной косой мышцы и выделяем ее до передней подмышечной линии латерально.
 Рассекаем апоневроз прямой мышцы по латеральному краю, тем самым, как бы объединяя два пространства: одно расположенное за прямой мышцей живота, другое между косыми мышцами живота. В результате у нас получилось единое пространство для расположения имплантанта за прямой и наружной косой мышцами. Сетка обычно фиксируется к пупартовой связке, апоневрозу внутренней косой мышцы по переднеподмышечной линии и заднему листку апоневроза прямой мышцы контрлатеральной стороны. Используя данную методику мы создаем 2 композитных лоскута впереди имплантанта используя 2 уровня диссекции.
  Имплантант закрывается наружной косой мышцей, что достигается ее мобилизацией до выше указанных границ. По средней линии, возможно использовать для отграничения от подкожно-жирового слоя передний апоневроз прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Создание двух композитных лоскутов с 2х плоскостной диссекцией не нарушает естественного, физиологического сосудистого гемоциркуляционного механизма и иннервации анатомических структур, причем как в вертикальном, так и в плоскостном градиентах. Применяя данную технологию мы создаем своеобразный «каркас» в нижнем сегменте живота (функция опорности и непрерывности), который не является статичным и не препятствует физиологическому объему движений.   
 Проводя транспозицию наружной косой мышцы при унилатеральном грыжевом дефекте и медиальную пликацию прямых мышц мы восстанавливаем векторность действия сил в области передней брюшной стенки. Тем самым принцип композитной пластики является более рациональным и с точки зрения физической компенсации векторов действия силы внутрибрюшного давления и покровных структур.
  При сочетании вентральных грыжи с локализацией в подвздошно-паховых областях и по средней линии живота, оправдано выполнение операции типа Рамиреса. В таких случаях из срединного доступа с иссечением рубца проводят выделение грыжевого мешка. Проводится надапоневротическая диссекция до передней подмышечной линии. Рассекается апоневроз по латеральному краю прямых мышц живота. Выполняется срединная пликация прямых мышц живота различными способами в зависимости от местных условий. Закрытие дефекта апоневроза на протяжении латеральный край прямых мышц – медиальный край косых мышц живота осуществляется сетчатым имплантатом.
         При сочетании грыжевых дефектов в подреберье (например справа после холецистэктомии, слева после спленэктомии) с грыжей белой линии живота (с расположением ее выше пупка), или с послеоперационной в области средней линии живота (после верхней, верхнее-срединной лапаротомии) также возможна симультанная коррекция единым имплантантом. Показанием к выбору данного метода является выраженная атрофия срединных структур, с формированием достаточно выраженного «висцеропролапса».   В таких случаях весь комплекс тканей: наружная и внутренняя косые мышцы, прямая мышца механически отделены от места фиксации, и частично осевой иннервации и кровоснабжения. Как правило, пациенты с таким сочетанием грыж оперируются на достаточно «запущенных» стадиях (обширные и гигантские грыжи), и выполнить герниопластику используя функциональную методику достаточно сложно.
 
Выводы:
1. В лечении двусторонних паховых грыж у пациентов с ожирением, с учетом всех объективных критериев, предпочтение стоит отдавать лапароскопическому доступу.  
2. При гигантских и обширных паховых грыжах у пациентов с ожирением возможно применение комбинированной герниопластики: выделение и обработки грыжевого мешка проводится через минидоступ с последующей эндовидеоскопической предбрюшинной имплантацией сетки.
3. Лапароскопический доступ показан также при наличии нескольких вентральных грыж небольших размеров с локализацией в различных областях живота.  
4. При сочетании вентральной и паховых грыжи непрерывность передней брюшной стенки восстанавливается с использованием доступа через вентральный дефект с лапароскопической пластикой паховых грыж и последующим закрытием   дефекта на передней брюшной стенке.
5. Выполнение пластики из единого доступа с объединением грыжевых мешков оправдано только в случаях с единым инициальным патогенетическим механизмом их формирования. В ряде случаев, возможно, выполнить пластику грыжевых ворот через единый доступ, но без объединения апоневротических дефектов.
6. Выполнение герниопластики при вентральных грыжах, при определенной мотивации и реалистичности ожиданий пациента, возможно, комбинировать с эстетическими вмешательствами (липосакция, дерматолипэктомия) на передней брюшной стенке.  
7. В большинстве случаев следует использовать комбинацию аллопластических материалов с собственными тканями передней брюшной стенки, при этом преимущества имеют in- и  sublay способы расположения имплантата.
 
Литература
1.  Андреев А.Л., Лукьянчук Р.М. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховой грыжей.// Неотложная и специализированная хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – 245 с.
2. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. //Современные методы лечения брюшных грыж.- Киев:Здоровье.- 2001.-280 с.
3. Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика – что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? //Актуальные вопросы герниологии. - Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с. 38-40
4. Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики при устранении пахово-мошоночных грыж //Эндоск. Хир. 2002.-№3.-с.46
5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Колесников С.А., Косовский Ю.А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре.// Актуальные вопросы герниологии.- Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с.66-67
6. Рутенбург Г.М. Эндовидеохирургия в лечении паховых и бедренных грыж.//В кн.:Избранные лекции по эндовидеохирургии /Под редакцией академика В.Д. Федорова. – СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004.- 216 с.
7. Тимошин А.Д., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.:Триада – Х, 2003 – 216 с
8. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Феденко В.В., Ромашкин-Тиманов М.В., Ермаков Н.А. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж// Неотложная и специализированная хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – с.273
9.  Berndsen F., Petersson U., Montgomery A. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias--short and late outcome.//Hernia.- 2001.-vol 5.-№ 4.- p. 192-195
10. Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
11. Krahenbuhl L., Schafer M., Schilling M., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach? //Surg Laparosc Endosc.- 1998.- vol.8.-№4.- p.313-318 prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
12. Sarli, L., Iusco D.R., Sansebastiano G., Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach.// Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech.- 2001.- vol.11.-№ 4.- p. 262-267
13. Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., Giunta A. Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty.//Acta Biomed Ateneo Parmense.- 1997.- vol.68. № 1.-2.- P.5-10
14. Schmedt, C. G., Daubler P., Leibl B. J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center.// Surg-Endosc. – 2002.- vol. 16.- № 2.- p. 240-244
15. Thumbe V.K., Evans D.S. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial.// Surg Endosc.- 2001.- vol. 15.- № 1. – p.47-49
16. Velasco J.M., Gelman C., Vallina V.L. Preperitoneal bilateral inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic. //Surg Endosc.- 2006.- vol.10.- № 2.- p.122-127

 

 

 


 

 

 

 


2010-12-28 Автор: Ivanov_V.V. Комментариев: 0 Источник: UZRF.ru
Логин: Пароль: Войти