Некоторые аспекты центральной регуляции хирургического стресса при оперативных вмешательствах у пациентов с ожирением.

 

Some aspects of the central regulation OF SURGICAL stress in operation intervention by the PATIENTS WITH obesity

 

 

Вид оперативного вмешаетльства	Пациенты с нормальным ИМТ (п=40)		Пациенты с ожирением (п=60)
	Вид оперативного доступа
	Лапароскопический доступ (п=30)	Лапаротомный доступ (п=10)	Лапароскопический доступ (п=40)	Лапаротомный доступ (п=20)
1. Холецистэктомия (п=30)	6	5	9	10
2. Гистерэктомия (п=29)	7	5	7	10
3. Симультанные операции на верхнем этаже брюшной полости (п=21)	9	-	12	-
4. Симультанные операции на нескольких этажах брюшной полости (п=20)	8	-	12	-

 

 Все пациенты обследовались в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при соответствующих нозологических формах, по общепринятой схеме: выяснение анамнеза, осмотр, антропометрические измерения, инструментальные и лабораторные обследования. Всем больным выполнялось стандартное лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, остаточный азот, билирубин (общий, прямой, непрямой), трансаминазы, электролиты); исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции, HBs-Ag, реакцию Вассермана, определялись группа крови и резус-фактор; проводилась ЭКГ, флюрография, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза на аппарате для ультразвуковой диагностики ²АЛОКА SSD 630², фиброгастродуоденоскопия, спирография.

 Проводился осмотр терапевтом, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний – врачей смежных специальностей с расширением спектра диагностических методов.

Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычислялся индекс Брея - индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела, кг/рост², м.  

Уровень АКТГ определяли радиоиммунологическим методом, 17-ОН-кортикостероидов (17-ОКС) мочи - методом разделения на тонком слое силикагеля КСК, а также с использованием использованы ЯМР И ЭПР-спектроскопии. Уровень β-эндорфина определялся по стандартной методике с использованием наборов фирмы Instar Corporation.

 

 

 В предоперационный день, день эмоционального стресса, у всех больных происходило снижение суточной экскреции 17-ОКС 1,5±0,11 мг/м²/сут (р<0,05, фоновый уровень 2,3±0,15 мг/м²/сут), при этом у пациентов с ожирением отмечалось ускорение метаболизма кортизола, что проявилось достоверными изменениями соотношения суточной экскреции кортизола к кортизону и тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону без достоверного повышения уровня АКТГ. В данном периоде не зафиксировано повышения кортизолобразующей функции коры надпочечников, но тканевой периферический метаболизм заметно ускоряется, таб. 2. 

 

Таблица 2. Метаболизм кортизола в предоперационном периоде.

 

	Кортизол/ Кортизон	Тетрагидрокортизол/ Тетрагидрокортизон.
1. Фоновый уровень (пациенты с нормальным ИМТ, п=40)	0,93±0,04	0,39±0,01
2. Пациенты с ожирением без метаболического синдрома (п=30)	1,1±0,05	0,41±0,02
3. Пациенты с метаболическим синдромом(п=30)	0,51±0,05 р1-3≤0,05 р2-3≤0,05	1,83±0,23 р1-3≤0,05 р2-3≤0,05

 Оперативное вмешательство вызывает увеличение плазменной концентрации АКТГ и нарушение динамики суточного ритма секреции (физиологически максимальный уровень - в утренние часы, минимальный - в вечерние). В первые сутки отмечается максимальная концентрация АКТГ в периферической крови, причем его уровень достоверно не различается при проведении изолированных или симультанных вмешательств на разных этажах брюшной полости выполненных лапароскопическим доступом, таб. 3.

Таблица 3. Концентрация АКТГ в день операции.

 

*без достоверного внутригруппового различия (р≥0,05)

 

 

 

 

 

 

 

 У пациентов с ожирением также не отмечено «пороговости» изменения уровня в-эндорфина (снижения на 20-25 % ко 2-3 суткам с последующим повышением на   3-5 сутки).

 Эта тенденция отмечается не только при лапароскопических, но и при лапаротомных вмешательствах.

 Единым источником как АКТГ, так и эндорфина является ПОМК, однако соотношение конечных продуктов транскрибирования и селективного протеолиза в периферической крови различается в послеоперационном периоде. У всех пациентов отмечается повышение секреции АКТГ с нарушением его циркадного ритма, однако при этом уровень β-эндорфина достоверно выше (р≤0,05) у больных с нормальным ИМТ, а также при использовании лапароскопического доступа.

 Для изучения направленности нейропептидной регуляции стрессорной реакции нами был предложен индекс (маркерный индекс протеолиза ПОМК), который отражает соотношение плазменной концентрации продуктов протеолиза ПОМК. Он рассчитывается как отклонение отношения относительного повышения уровня плазменной концентрации АКТГ к аналогичному показателю для в-эндорфина.

И_помк= 1 - ΔС_%АКТГ/ ΔС_%в-эндорфин

 Относительные величины взяты для облегчения пересчета отношений нгдл к фмольдл, и исключения влияния побочных факторов влияющих на базальный уровень секреции данных гомонов, рис.2.