Актуально

Зеленые помощники, или как выжить в лесу без лекарств

Лето, даже такое ненастное, как в этом году, традиционное время работы выездной (на сленге — полевой) работы студенческих групп и экспедиций. Да и туристов никакой дождь не удержит от того, чтобы выйти на маршрут.

О том, как выжить в лесу в случае нештатных ситуаций, корреспонденту портала UZRF рассказали опытные «полевики»: кандидат биологических наук врач-фитотерапевт Наталья Станиславова и эксперт по выживанию в экстремальных условиях старший лейтенант Сергей Васильев.


2017-07-20 Автор: Pugnin Комментариев: 0 Источник: uzrf
Публикация

Забытые «немцы»

Дать место, голос и значение… какому-нибудь лифляндскому немцу, питомцу Дерпта, и сидеть сложа руки — не бог весть какая радость…

С. П. Боткин, 1860

 

Эти две партии были в непримиримой вражде между собой, и эта борьба и интриги между ними внушали в то время мало симпатий к столичному врачебному миру вообще — трудно было питать искреннее уважение к людям науки, которые постоянно «грызлись» друг с другом и больше занимались своей пресловутой средневековой врачебной этикой и своими партийными счетами, чем интересами своих больных.

Н. А. Вельяминов,1920

 

Мы думаем, что в истории российской медицины эти клиницисты совершенно несправедливо оказались забытыми, потерявшись, часто по конъюнктурным соображениям, на фоне мощной фигуры С. П. Боткина, о чем приходится только сожалеть. В этой связи мы и решили о них вспомнить. 

 

1. К. К. Зейдлиц

Карл Карлович Зейдлиц (Karl Johann von Seidlitz, 1798–1885), ученик Ф. Эрдмана, профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, был одним из пионеров применения физикальных методов в России. Он был заграничным членом Французской академии, членом научных медицинских обществ Уорчестера, Антверпена, Берлина, Баден-Бадена, Мюнхена и Бонна. Во время заграничной командировки в 1826 году К. Зейдлиц работал в клиниках последователей Л. Ауэнбруггера и Р. Лаэннека, профессоровК. Нассе(Christian Friedrich Nasse, 1778–1851) в Бонне и И. Шенлейна(Johann Lukas Schonlein, 1793–1864) в Берлине, где совершенствовался в физикальных методах исследования.

После этой командировки в 1828–1829 гг. К. К. Зейдлиц стал главным врачом русской армии во время русско-турецкой войны. Именно К. К. Зейдлиц был назначен на должность профессора кафедры клинической терапии и заведующего терапевтической клиникой Санкт-Петербургской медико‑хирургической академии вместо строптивого П. А. Чаруковского.

Он был талантливым писателем, близким другом В. А. Жуковского (М. Салупере, 2005). Среди 23 опубликованных работ К. К. Зейдлица нет ни одной, специально посвященной физикальным методам диагностики, но по его настоянию каждому третьекурснику вручался в личное пользование стетоскоп, и профессор настойчиво обучал студентов перкуссии, аускультации и клиническому применению термометрии, которая только входила во врачебный обиход. «Его терапия, — пишет историк, — была высоко научна и основана на рациональных показаниях, на зрелом опыте и на близком знакомстве с действием главных врачебных средств. Он восставал против шаблонов и не поддавался терапевтической моде. Этот выдающийся учитель, далеко опередивший свое время, имел огромное влияние на поднятие уровня образовательного ценза русских врачей. Многосторонне образованный ученый, Зейдлиц не только стоял на высоте современной науки, но и опередил ее собственными трудами. Новый дух повеял в академии. Зейдлиц первый указал разделительную черту между старинным эмпиризмом, отживавшим свой век, и фактическим рационализмом, зарождавшимся из научной точности физиологического опыта» (Л. Я. Скороходов, 2010). Что уж совсем поразительно, за полвека до К. Форланини К. К. Зейдлиц предлагал наложение искусственного пневмоторакса при туберкулезе!

Усилиями К. К. Зейдлица и Н. И. Пирогова в академии была учреждена кафедра сравнительной анатомии и физиологии, которую возглавил А. П. Загорский. К. К. Зейдлиц был энтузиастом внедрения в обучение принципа «свободно учить — свободно учиться», но поднятая по этому поводу административная волна, как всегда у нас, закончилась пшиком, вернее, по словам Зейдлица, «тремя жалкими идеями, следующими по стопам друг за другом»: «принужденное учение, в предписанные сроки, по курсам и планам».  

Конференция академии отмечала, что «К. К. Зейдлиц первым в ее стенах, а может быть и во всей России, внедрил… исследование мочи в клиническую практику». К. К. Зейдлиц открыл в 1836 г. амбулаторию при Медико-хирургической академии и лабораторию (микроскопия крови и мочи) (http://www.nasledie-rus.ru/podshivka/6914.php.)

Каждый студент на кафедре Зейдлица вел в течение года четыре-пять больных, составлял историю болезни с дифференциальным диагнозом на русском и латинском языках. К. К. Зейдлиц знакомил студентов с прикладной семиотикой, показывал им под микроскопом кровь и мочевые кристаллы, учил дифференциальной диагностике, подчеркивая значение объективных признаков болезни. «Он впервые читал нам прикладную семиотику, первый познакомил нас с объективными способами исследования посредством выслушивания, постукивания, измерения, измерения и химического исследования выделений и отбросов организма, первый показал нам в микроскопе кровяные шарики, мочевинные кристаллы, объяснил значение объективных признаков болезни, учил дифференциальным диагнозам, объяснял при вскрытиях умерших анатомический характер болезней… Новый дух повеял в нашей академии…», — писал талантливый ученик о К. К. Зейдлице(Н. Ф. Здекауэр, 1891). Современник и коллега К. К. Зейдлица по Медико-хирургической академии отмечал: «…клиническое учение (в клинике Зейдлица — Н. Л., В. А.) сделалось обширнее через употребление разных физических способов исследования болезни: выслушивание, постукивание, измерение, способ технического исследования грудных болезней сделался безусловной необходимостью клинического преподавания и потребностью знания всякого практиканта» (Г. М. Прозоров, 1850). Примечательно, что К. К. Зейдлиц ежедневно вел практические занятия со студентами и читал лекции, а три раза в неделю проводил обходы клиники. Найдите сейчас такого профессора терапевтического профиля! При этом он был еще и выдающимся реформатором российского медицинского образования (правда, его реформы, как и всякие другие у нас, ничем не закончились). До этого к постели больного (в клиниках не хватало коек) подходили 120–130 студентов. К. К. Зейдлиц от подобной практики отказался и создал «предуготовительную клинику», разделив III и IV курсы (В. Б. Фарбер, 1958,  http://www.nasledie-rus.ru/podshivka/pics/6914-pictures.php?picture=691412). Более того, только он «из многих представителей нашей внутренней медицины пользовался европейской славой» (Л. Я. Скороходов, 2010).

Среди учеников К. К. Зейдлица, успешно овладевших физикальными методами диагностики, были:

• Александр Моисеевич Хоменко (1810–1848) , окончивший академию с золотой медалью, в последующем ординарный профессор кафедры акушерства СМХА, рано умерший от холеры;

• Алексей Алексеевич Предтеченский (1821–1855), получивший при выпуске из академии серебряную медаль, ординатор клиники К. К. Зейдлица, доктор медицины, штаб-лекарь лейб-гвардии Преображенского полка, погибший на боевом посту от тифа (Л. Ф. Змеев, 1886).

Но особенно выделялся среди них В. Е. Экк, о котором пойдет речь дальше.

 

2. В. Е. Экк

Владимир Егорович Экк (1818–1875) — ученик и преемник К. К. Зейдлица по кафедре и терапевтической клинике, адъюнкт-профессор в 27 лет, ординарный профессор кафедры частной патологии и терапии, затем — госпитальной терапевтической клиники, главный врач госпитальной клиники во II военно-сухопутном госпитале. Со студенческих лет близкий друг Н. Ф. Здекауэра.
В. К. Экк прошел стажировку в лучших терапевтических клиниках Парижа, Берлина и Вены, где «изучал с необыкновенным усердием… теоретическую и практическую медицину». Автор интересной работы «Взгляд на современное состояние врачебной диагностики, с приложением плана преподавания этой науки»(1847). С успехом защитил диссертацию «De pneumonia» (1846), которая «обратила на себя внимание и наделала много шуму в медицинском мире». Был исключительно наблюдательным врачом, запоминающимся лектором и талантливым специалистом по патологии органов дыхания. Блестяще владел физикальной диагностикой (http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_biography/48751/ЭккЭкк).
Его сын Н. В. Экк (1849–1908) был известным хирургом (в 1877 г. первым в России произвел спленэктомию у больного лейкозом абдоминальным доступом) и физиологом. Был автором прямого порто-кавального анастомоза (фистула Экка), изучал патогенез цирроза печени.

Примечательно, что спустя 10 лет после смерти В. Е. Экка в одной из лекций о крупозной пневмонии С. П. Боткин не преминул кольнуть представителя «немецкой партии». Критически рассматривая назначение препаратов ртути при пневмонии, он говорит: «Самым ярым партизаном такого лечения у нас в России был покойный проф. Экк. Назначая ртутную мазь, он говорил, что этим он „стирает легочный экссудат“. В… сравнительно больших количествах он давал ртуть и внутрь… до самого кризиса. По его словам, он таким образом спасал больных. Может быть, в некоторых случаях так и было на самом деле» (С. П. Боткин, 1887). Сколько скрытого сарказма! 

 

3. Н. Ф. Здекауэр

Николай Федорович Здекауэр (1815–1897) —самый успешный ученик К. К. Зейдлица. «Он впервые читал нам прикладную семиотику, первый познакомил нас с объективными способами исследования посредством выслушивания, постукивания, измерения, измерения и химического исследования выделений и отбросов организма, первый показал нам в микроскопе кровяные шарики, мочевинные кристаллы, объяснил значение объективных признаков болезни, учил дифференциальным диагнозам — объяснял при вскрытиях умерших анатомический характер болезней… Новый дух повеял в нашей академии…», — писал талантливый ученик о К. К. Зейдлице(Н. Ф. Здекауэр, 1891).

Н. Ф. Здекауэр родился в семье выходца из Германии Анне Теодора-Франца (Федора Яковлевича) Здекауэра (1776–1836) и шведки Анне-Элизабет (Анны Ивановны) Годениус (1780–1858). Младшая сестра Н. Ф. Здекауэра Александра Федоровна (1824–1870) в 1844 году стала женой его друга, будущего профессора В. Е. Экка.

Николай Здекауэр начал учиться на физико-математическом факультете Санкт‑Петербургского университета, но спустя два года перешел на медицинский факультет. В 1838 году был направлен за границу, «где работал у Иоганна Мюллера, Ромберга, Рокитанского, Шкоды и др., причем под влиянием своего учителя К. К. Зейдлица, который впервые познакомил студентов медико‑хирургической академии с объективными способами исследования болезней, сосредоточился на изучении диагностической техники и патологической анатомии. По этим двум важнейшим отраслям медицинских наук Здекауэр был первым по времени преподавателем в медико‑хирургической академии (если не считать кратковременного пребывания в академии Зейдлица» (http://www.rulex.ru/01080209.htm). Н. Ф. Здекауэр писал: «Только за границей в 1838 г., где в Берлине знаменитого Ромберга, а в Вене Шкоду поднимали на смех и подвергали язвительным насмешкам за аускультацию и перкуссию многие местные коллеги, профессора и студенты, я вполне оценил огромную личную заслугу Зейдлица, который в Петербурге за два года до того учил публично техническим приемам объективной диагностики».

В 1839 г. Н. Ф. Здекауэр, вернувшись из-за границы, был назначен ординатором 2-го сухопутного госпиталя и прозектором клиники К. К. Зейдлица. Ему было поручено чтение «лекций патологической анатомии с демонстрацией на трупах». Примечательно, что на становление Н. Ф. Здекауэра как диагноста большое влияние оказал Н. И. Пирогов, который проводил вскрытия больных, лечившихся и умерших в отделении Здекауэра. Н. Ф. Здекауэр писал, что подробный анализ обнаруженных во время секции изменений, проводимый Н. И. Пироговым, сделался для него «драгоценным источником хотя медленного, но основательного усовершенствования не столько в диагностической технике, которую я себе давно усвоил, сколько в умении узнавать известные органические расстройства по выдающимся при них группам объективных признаков и функциональных расстройств. В этом направлении я имел счастье быть учеником Пирогова». Неслучайно, поставив молодому Д. И. Менделееву диагноз чахотки, Н. Ф. Здекауэр отправил его с рекомендательным письмом к Н. И. Пирогову, который опроверг смертельный диагноз и оказался прав (М. Д. Беленький, 2010).

Н. Ф. Здекауэр в течение 14 лет заведовал диагностической и терапевтической клиниками академии, проявил себя как выдающийся организатор здравоохранения и клиницист. Среди его работ особенно выделяются: «К диагностике сердечных болезней» (1845), «О распознавании болезней сердца, основанном на объективном исследовании по современному состоянию науки» (1846) и «Учение о тонах сердца» (1851). Н. Ф. Здекауэр создал в 1861 г. первую в академии лабораторию.

С 1860 года Н. Ф. Здекауэр — лейб-медик, консультант царской семьи. Он был женат на фрейлине императрицы Марии Георгиевне Эмануэль (1811–1891). Детей у них не было.

Профессор Здекауэр занимал ряд высоких административных должностей, был основателем Русского общества охранения народного здравия, почетным членом Российской академии наук, заслуженным профессором Военно-медицинской академии.

Это был великолепный знаток и энтузиаст применения методов физикальной диагностики (http://www.medarsenal.info/z/guide-z-0055.shtml). Авторитет Н. Ф. Здекауэра для больных был непререкаем. Иногда это приводило к ятрогении. Так, К. П. Брюллов, автор замечательного портрета Здекауэра, страдал аортальным пороком, диагноз которого ему поставил этот замечательный врач. При этом Здекауэр неосторожно обмолвился, что с таким пороком больные больше пяти лет не живут. Спустя пять лет у К. П. Брюллова, до того чувствовавшего себя сносно, наступила декомпенсация. На попытки лечащего врача помочь ему художник отвечал, что сам Н. Ф. Здекауэр предсказал ему только пять лет жизни. Они истекли… В том же 1847 году выдающийся художник умер…

Любопытно, что несомненный представитель «немецкой партии» в академии Н. Ф. Здекауэр представляется историку медицины «непосредственным предшественником той эпохи, когда у нас появились врачи нового поколения, создававшие самостоятельную русскую медицину» (Л. Я. Скороходов, 2010, http://www.rulex.ru/01080209.htm). 

Среди сотрудников Н. Ф. Здекауэра был В. В. Бессер, о котором также необходимо рассказать.

 

4. В. В. Бессер

Виктор Виллибальдович Бессер (1825–1890) — яркая, талантливая и несправедливо забытая личность. Выпускник историко-филологического факультета Киевского университета, после поступления в медуниверситет он получил право на именную стипендию Я. Виллие. Эта стипендия, почти в три раза превышавшая обычную стипендию того времени, согласно завещанию Я. В. Виллие, предназначалась лицам, желающим приобрести высшее медицинское образование и при этом «окончившим историко‑филологический факультет (Studia humaniora); по окончании курса командировка на три года за границу для усовершенствования, причем один год пробыть в… Эдинбурге… Цель стипендии — подготовка для профессорских кафедр людей всесторонне образованных» (В. В. Вересаев, 2000). В. В. Бессер блестяще окончил медицинский факультет Московского университета, где учился у А. И. Полунина, И. В. Варвинского, Ф. И. Иноземцева, В. А. Басова и других выдающихся клиницистов того времени. Затем «лекарь с отличием» В. В. Бессер работал в известнейших клиниках Вены и Праги, Парижа и Берлина, Павии и Эдинбурга. В Праге он стажировался у известного профессора И. Гамерника (Josef Hamerník, 1810–1887), ученика Й. Шкоды, специалиста по болезням сердца.

Весной 1855 года Бессер в своей пробной лекции сказал: «Стремление современной медицины состоит в том, чтобы стать наряду с другими естественными науками, употребляя способы исследования, им свойственные, руководясь теми же идеями и тем же планом при своих наблюдениях. Школа анатомо-патологическая больше других приняла это стремление и принесла самую значительную пользу, изучая болезни, проявление их и лечение с чисто рациональной точки зрения; труды ее будут угольным камнем блестящего будущего». Но он подметил, что в немецких госпиталях «больной — лишь объект, на котором учатся диагностике. Но никому не придет в голову, что этот больной тоже человек, одаренный тем же чувством, как мы... В госпиталях Франции и Англии этот вопрос находит другое решение; более практический ум западных врачей понял, что госпитали должны быть устроены соответственно потребностям бедных классов, которые нужно привлечь хорошим обхождением и христианскою любовью».

В октябре 1855 года уже в Петербурге В. В. Бессер был направлен во 2-й военно‑сухопутный госпиталь, где конференция академии поручила ему руководство студентами третьего курса в диагностике (на правах профессора) и заведование пятью палатами во втором терапевтическом отделении госпиталя. Н. Ф. Здекауэр уступил В. Бессеру часть теоретических лекций по диагностике. Любопытно, что вместе с Н. Ф. Здекауэром и В. В. Бессером обучение студентов приемам объективного исследования больных проводил будущий профессор химии автор оперы «Князь Игорь» Александр Порфирьевич Бородин (1833–1887). В декабре 1860 года В. В. Бессер был избран профессором кафедры патологии, терапии и диагностики (на место Н. Ф. Здекауэра) (http://www.biografija.ru/show_bio.aspx?ID=10463http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_biographyhttp://partners.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/1311811). Сотрудниками В. В. Бессера были В. А. Манассеин, Ю. Т. Чудновский и талантливейший ученик Н. Ф. Здекауэра — Э. Э. Эйхвальд. 

 

5. Э. Э. Эйхвальд

Эдуард Эдуардович Эйхвальд (Eduard Georg von Eichvald, 1837–1889) родился в 1837 году в семье видного ученого и врача Э. И. Эйхвальда (Karl Eduard von Eichwald). Окончив в 1859 году Санкт-Петербургскую медико-хирургическую академию с золотой медалью, он был оставлен в клинике В. В. Бессера, затем — Н. Э. Здекауэра, а после защиты докторской диссертации был направлен на стажировку в клиники Й. Шкоды и И. фон Оппольцера (Вена), Г. фон Бамбергера (Вюрцбург), Л. Траубе (Берлин), А. Труссо (Париж). Любопытно, что, едва поступив ординатором в клинику Бессера, Эйхвальд предложил студентам заниматься перкуссией и аускультацией, и они охотно откликнулись на это. Нет сомнений в том, что 22-летний врач уже обладал необходимыми умениями и педагогическим даром, что блестяще подтвердилось позже. «С первых же шагов преподавательской деятельности он обнаружил недюжинный лекторский талант и исключительное умение ориентировать слушателей в курсе практической диагностики и общей терапии» (http://print.biografija.ru/?id=139190). 

Примечательно, что, когда 7 мая 1866 года на конференции академии решался вопрос об избрании бесспорно талантливого клинициста и блестящего лектора Э. Э. Эйхвальда адъюнкт-профессором, С. П. Боткин дал отрицательный отзыв. Э. Э. Эйхвальда все-таки избрали, но, кажется, он этого С. П. Боткину никогда не простил. Дело в том, что Э. Э. Эйхвальд принадлежал к т. н. «немецкой партии» в академии, с которой С. П. Боткин и его соратники, мягко говоря, были не в ладах…

В 1872 году, когда заболела императрица Мария Александровна (Максимилиана Вильгельмина Августа София Мария фон Гессен и Рейн, 1824–1880), консилиум «немецких» врачей в составе профессора В. Е. Экка и лейб-медиков: доктора медико-хирургии К. К. Гартмана (?–1888), Н. Э. Здекауэра, Ф. Я. Карелля, Э. Э. Эйхвальда, лейб-хирурга А. Л. Обермиллера (1822–1892) — зашел в тупик. С. П. Боткин, назначенный 22 ноября 1870 года почетным лейб-медиком и «прикрепленный» к императрице, блеснул диагностическим талантом и посрамил «немецкий» врачебный ареопаг. Он поставил императрице диагноз пневмонии и направил ее в Крым, где она благополучно исцелилась (А. А. Будко, Н. Г. Чигарева, Л. Д. Иванова, 2008). Но верх в этом споре в конечном счете одержала не «русская» или «немецкая» партия, а неизлечимая чахотка: в протоколе вскрытия умершей императрицы указана деструкция верхних долей легкого, преимущественно справа, и процесс назван «легочно-чахоточным» (Медицина и императорская власть в России, 2008, с. 101). Этот эпизод не добавил взаимных симпатий в отношения «немецкой» и «русской» партий. Даже спустя много лет ученик Боткина Н. Я. Чистович не преминул уязвить В. Е. Экка и В. В. Бессера, назвав их в противоположность С. П. Боткину эмпириками, хотя и «прекрасными врачами‑практиками» (Н. Я. Чистович, 1925).

В 1879 году Э. Э. Эйхвальд был командирован в станицу Ветлянка Астраханской губернии, где разразилась эпидемия чумы, во время которой погибли два врача и шесть фельдшеров. Он провел поголовный осмотр всех жителей станицы. Поскольку это происходило в «добактериологический» период эпидемиологии чумы и было еще неясно, прекратилось ли распространение болезни, Эйхвальд рисковал здоровьем и самой жизнью, но с честью выдержал испытание (М. В. Супотницкий, Н. С. Супотницкая, 2006).

С 1875 по 1883 г. Э. Э. Эйхвальд был профессором госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургической академии, с 1885 г. — директором основанного им Клинического института по повышению квалификации врачей («Еленинский институт»). Еще раньше, в 1865–1873 гг., Э. Э. Эйхвальд был лейб-медиком великой княгини Елены Павловны (Ю. А. Молин, 2006). В определенный момент он одновременно замещал четырех профессоров факультетской и госпитальной медицинских клиник: общей терапии и диагностики, частной патологии и терапии. «По отзыву его учителя, проф. Н. Ф. Здекауэра, Эйхвальд с полученным им в Анненской школе классическим образованием соединял необыкновенно любознательный, тонкий и несколько скептический ум. Последняя черта ума Эдуарда Эдуардовича заставляла его всякое положение в медицине подвергать тщательной критике и, кроме того, как бы толкала его выступать оппонентом почти всегда при защите научных трудов, причем он отстаивал иногда весьма рискованные положения, но обширные познания во всех отраслях медицины и мастерство речи делали его всегда очень опасным противником. Благодаря этому, так сказать, оппозиционному духу он нажил себе много врагов среди претендентов на научные степени, которые такие выступления Эйхвальда истолковывали как результат его к ним недоброжелательства». Добавим, что среди них были и ученики Боткина, что только подливало масла в огонь противостояния выдающихся клиницистов (http://www.biografija.ru/show_bio.aspx?ID=10463).

Профессор Э. Э. Эйхвальд был великолепным диагностом, и неслучайно его диагностику называли «математической». На протяжении всей преподавательской деятельности он требовал от студентов и врачей подходить к оценке результатов перкуссии и аускультации с точки зрения законов акустики. «Я не знаю способа столь точного в диагностике, который бы мог бороться с перкуссией» — писал Э. Э. Эйхвальд, хотя уже многим современникам выдающегося клинициста перкуссия представлялась методом неточным и субъективным. Но не в его руках!

Предметом особого интереса Э. Э. Эйхвальда была брюшная полость. Он достиг в исследовании брюшных органов впечатляющих успехов, причем гораздо раньше В. П. Образцова (об этом в наших учебниках почему-то не говорится).

Э. Э. Эйхвальд особое внимание уделял исследованию селезенки. Врачи того времени знали, что селезенка вовлекается в патологический процесс не только при циррозе печени, но и при очень многих заболеваниях, и перкуссия ее (в отличие от легких и сердца, которые можно было выслушивать) была единственным методом определения ее состояния. Э. Э. Эйхвальд рекомендовал перкутировать селезенку по окончании желудочного пищеварения и при опорожненном толстом кишечнике. Он подчеркивал, что для перкуссии селезенки «особенно удобны чахоточные и неудобны эмфизематозные». Перкуссию он рекомендовал проводить стоя, «с наклоном в левую сторону». «Очертивши край левого легкого, — пишет Э. Э. Эйхвальд, — уже определяют легкой перкуссией пределы поверхностей селезеночной тупости, а сильной перкуссией — пределы глубокой тупости, причем необходимо иметь в виду притупление звука на ребрах вообще, а на углах в особенности».

При анализе работ Шкоды и Ф. Цамминера (Friedrich Zamminer, 1817–1858, видный немецкий физик-акустик, был соавтором Е. Зейтца, написавшего известное руководство «Аускультация и перкуссия органов дыхания» (1860)) Э. Э. Эйхвальд отмечал, что они упрощают дело, сознательно сводя происхождение перкуторных звуков к какому-то одному физическому объекту. Он считал, что именно неодинаковая степень участия «составных частей тела в возникновении перкуторных звуков» дала возможность широко использовать этот метод в целях диагностики. Э. Э. Эйхвальд (одновременно с В. Эбштейном и раньше А. Гольдшейдера!) стремился к так называемой осязательной перкуссии, с помощью которой возможно получить определенное звуковое явление и ощущение сопротивления, особенно при перкуссии сердца. Неслучайны в этой связи его рекомендации использовать при перкуссии селезенки удары разной силы. «Я утверждаю, — пишет он, — что можно в большинстве случаев таким образом определить размеры всего селезеночного профиля, смерить его и сравнить с нормальной селезенкой». Он постоянно напоминал, и был в этом абсолютно прав, что и у здоровых людей форма селезенки значительно разнообразней, чем печени, которая в этом смысле является консервативным органом.

Эдуард Эдуардович был очень впечатлен возможностями выстукивания и утверждал, что П.-А. Пиорри не так уж заблуждался в своем увлечении топографической перкуссией. Э. Э. Эйхвальд считал (и для того времени, наверное, был прав), что у врачей нет точнее метода, чем перкуссия, для определения расположения, размеров и формы органа, особенно в брюшной полости. Он понял, что причиной резонанса и неточности результатов при перкуссии грудной клетки является передача удара по костному скелету, поэтому, перкутируя правую границу сердечной тупости, просил помощника оказывать давление на грудину для уменьшения звучности («демпф», позднее использованный В. П. Образцовым). Он писал: «Скорость, с которой вопрос о размерах органа решается несколькими перкуторными ударами, направленными на две, три точки поверхности туловища по сосковой линии, действительно изумительна». Э. Э. Эйхвальд полагал (задолго до киевского клинициста), что по разнице перкуторного звука можно различить тонкий и толстый кишечник, для чего врачу надо перкутировать свой желудок и кишечник утром, посреди дня и вечером. В отношении перкуссии печени Эйхвальд был более осторожен и предлагал специальную схему ее перкуссии. В целом, он был глубоко убежден, что перкуторный звук является суммой звуковых колебаний, возникающих под плессиметром или пальцем в грудной клетке, легочной ткани, дыхательных путях, сосудах, плевре и т. д.

Э. Э. Эйхвальд активно изучал и аускультацию. Он, в частности, установил, что у здоровых людей первый и второй тон выслушиваются громче всего (по степени убывания) на месте верхушечного толчка, «затем у мечевидного отростка, далее у правого края грудины на втором межреберном пространстве, и наконец, у второго левого реберного хряща на месте выслушивания легочной артерии. Если это отношение нарушено, то значит, существует условие патологическое». Э. Э. Эйхвальд считал, что в положении лежа условия для аускультации сердца хуже, чем стоя в слегка наклонном положении. Именно он предложил выслушивать эндокардиальные шумы в этом положении (прием потом использовал В. Н. Сиротинин). Принципиальным было указание Эйхвальда на обязательную констатацию, куда распространяются выслушиваемые звуки и шумы. «Самый важный вопрос при выслушивании сердца — это свойство сердечных звуков и относительная их сила на разных точках сердечной профили», — пишет выдающийся клиницист (А. Г. Лушников, 1959). Любопытно, что Эдуард Эдуардович не считал обязательным наличие шума при ревмокардите. Если он находил тахикардию, признаки переполнения малого круга (одышку и акцент II тона на легочной артерии), этого было достаточно для диагноза! Он считал, что I тон на аорте усиливается при ее растяжении в момент систолы (акцентуация первого тона при «нервном сердцебиении»). Стойкое усиление тона, по Эйхвальду, есть верный признак гипертрофии левого желудочка, а ослабление его свидетельствует о слабости сердца. Он отмечал акцент II тона на аорте при нефрите (симптоматическая гипертензия).

В свое время были очень популярны его работы «О распознавании болезней внутренних органов» (1893) и «Патогенез и семиотика расстройств кровообращения». В последней блестящий клиницист высказал мысль, которая позже привела к падению интереса врачей к тонкостям физикальной диагностики: «Господствовавший долго анатомический взгляд на патологию расстройств сосудистой системы привел врачей к постановке блистательных и анатомических диагнозов…, но больным постановка этих диагнозов принесла мало пользы; напротив того, человек, у которого был распознан тот или иной порок сердца, считался обыкновенно приговоренным к смерти и не заслуживающим большого попечения, так как от стараний не предвиделось большого успеха».

Примечателен отзыв одного из студентов. Известный российский психиатр Б. Ш. Грейденберг (1857–?)в очерке «С. П. Боткин и Э. Э. Эйхвальд как профессора и преподаватели клинической медицины» писал: «Если бы возник вопрос о том, кто больше давал студентам — Боткин или Эйхвальд, то я не сомневаюсь, что большинство высказалось бы за Эйхвальда, и это понятно. Эйхвальд стоял ближе к аудитории. Боткин был крайне субъективным лектором, и для возможности следить за его чтением требовалось много умственного труда».

Популярный и необыкновенно эрудированный врач, неизменный участник самых сложных консилиумов, талантливый организатор здравоохранения, Э. Э. Эйхвальд, к сожалению, в расцвете сил умер от рака мочевого пузыря, причем сам поставил себе диагноз роковой болезни (http://www.medline.ru/public/histm/medmono/100/19.phtml).

 

Н. Ларинский, В. Абросимов, 2012

 


2016-06-16 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 1 Источник: UZRF
Комментарии пользователей

nic

На самом деле "немцев", особенно в Петербурге, среди врачей было гораздо больше, но надо назвать и других, кроме Н.Ф. Арендта, которого хорошо знают. Первое описание перкуссии в России принадлежит профессору частной патологии Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии, Фридриху (Федору Карловичу) Удену (Friedrich Uhden,1754-1823). Ф. Уден, выпускник Галльского университета, где он стал доктором медицины в 1776 году, был автором первого сочинения на русском языке по частной патологии и терапии - «Академические чтения о хронических болезнях» (1816-1822 гг.) Именно в этой работе Ф.Уден в 1817 г. писал: «Подозревая некоторые органические пороки сердца, не должно оставлять без внимания тон, издаваемый при ударении в грудь и замечать, бывает ли он глухим или звонким. Для испытания сего ударяют сложенными вместе перстами, направляя конечности их к груди; ежели легкие здоровы и хорошо растянуты воздухом, то звук их подобен тому, каковой издает пустая бочка, ежели они полны плотным веществом, то воспоследует совершенно глухой звук» (Г.А.Колосов,1929). Примечательно, что Галльский университет был в числе тех немногих европейских университетов, где перкуссия применялась почти с момента ее описания Ауэнбруггером, с работой которого Ф.Уден был, несомненно, знаком. Ф. Уден описал клинику язвенной болезни желудка, в том числе перфорацию язвы, в 1817 году указал на функциональную связь между желудком и сердцем. Ф.Уден говорил о грудной жабе, что она возникает «посредством сострадания от брюшных внутренностей, болезненно измененных» (синдром Удена-Ремгельда). Он был основателем первого врачебного журнала в России «Санкт-Петербургские врачебные ведомости» (В.Н. Губин,2003).Однако, журнал, первоначально имевший название «Беседующие врачи, или общеполезная врачебная переписка» не смог выйти в свет потому, что «…Медицинская коллегия не позволила печатать журнала, ибо по ее рассмотрении было замечено «некоторое в оном отношение до веры и церковных обрядов», а именно в вопросах относительно различных родов пищи (постной и скоромной) в болезнях» (Л.Я.Скороходов,2010). Ф.Уден был не единственным российским «немцем», знавшим перкуссию. В Петербургской Медико-хирургической академии был профессором Федор Федорович Гейрот (Friedrich August-Wilhelm Heiroth,1776-1828). Родившийся в Кельбре (Анхальт-Саксония), он «учился медицине в германских университетах», стал там доктором медицины и хирургии, в 1801 г. приехал в Россию, был зачислен кандидатом медицины в военно-сухопутный госпиталь, где стажировался шесть месяцев. Стал лекарем, потом адъюнктом кафедры патологии и терапии профессора Ф.Ф.Саблера. Участвовал в ликвидации вспышки сибирской язвы в Выборге в 1804 г. В 1810 г. Гейрот стал членом-корреспондентом Медико-хирургической академии, а спустя год – доктором медицины и хирургии. В 1812-1814 гг. он был главным врачом госпиталей в Витебске и Вильно, где был избран членом Виленского Медицинского общества. В 1817 году Гейрот был избран профессором терапевтической клиники и оставался им до конца жизни. По отзывам современников, он был «превосходным клиницистом и глубоко образованным врачом». Ф.Ф.Гейрот первым начал требовать от студентов тщательного ведения историй болезни, в 1822-1823 г.г. проводил еженедельные студенческие диспуты. Известно, что он применял перкуссию у больных. С 1820 г. был вице-директором медицинского департамента военного министерства и лейб-хирургом. С 1825 г. – лейб-медик, в 1827 году стал академиком. Любопытно, что на вечернем обходе клиники Гейрот поручал студенту обследовать больного, поставить диагноз, а утром доложить о результатах с планом лечения и вероятным прогнозом болезни. Еженедельно он анализировал ведение историй болезни. Каждый год в его клинике проводились врачебные конференции, на которые собирались врачи со всего города. Ф.Ф.Гейрот ввел в клинике обязательные вскрытия умерших больных, на которых присутствовал он сам, ординаторы, прикомандированные к госпиталю врачи и большинство студентов. Он был редактором «Военно-медицинского журнала» (http://www.knownpeople.ru/biography/?id_rubric=9&id=10296). Где Ф.Гейрот мог освоить перкуссию? Мы полагаем, что в Петербургском военно-сухопутном госпитале, у И.Ф.Буша. М.Мандт (Martin Wilhelm von Mandt, 1800-1858), личность, ставшая в российской истории одиозной («немец, отравивший царя»!), с 1840 г. лейб-медик, затем лейб-медик-консультант императора Николая I. М.Мандт обучался медицине в нескольких, в том числе и Берлинском, университетах. Посетил Гренландию и Шпицберген на китобойном судне «Блюхер» в качестве врача и естествоиспытателя, причем дневник этой экспедиции выступил в качестве его докторской диссертации. Был городским врачом Кюстрина, с 1830 г.- профессор Грейсфальдского университета (Северная Германия), и директор хирургической школы при нем. В 1832 году с научными целями посетил клиники Германии, Англии, Франции и Италии. Талантливый, но тщеславный, М.Мандт хорошо знал лечебное дело, возглавлял Образцовый военный госпиталь, был почетным членом Медико-хирургической академии. С 1835 года М.Мандт - домашний врач великой княгини Елены Павловны, в 1837 году лечил императрицу Александру Федоровну и других членов царской семьи, с 1840 г. – действительный статский советник, с 1841 г.- профессор госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургической академии, где ассистентом к нему был назначен лекарь Н.Ф.Здекауэр, тогда - ординатор Военно-сухопутного госпиталя. М. Мандт был неплохой клинический преподаватель и диагност: «При диагностике больных он обращал почти исключительное внимание на состояние пульса, языка, температуру кожи…Из обыкновенных способов исследования он практиковал ручное исследование, причем преимущественно ощупывалась печень и толстые кишки легким передвижением кожи сверху вниз. Исследования органов дыхания и кровообращения стояли на втором плане и обычно поручались ассистенту…». Он «читал лекции над больными, выбираемыми из разных палат, на немецком языке с примесью необходимой латыни. С увлекательным красноречием и логической последовательностью говорил он у кровати больного и не без остроумия создавал из немногих шатких данных картину болезни» (Б.А.Нахапетов,2003). М. Мандт, несомненно, владел всеми имевшимися в распоряжении врачей методами непосредственного исследования больных, причем достиг в этом деле значительного совершенства и даже разработал свой собственный оригинальный метод поверхностной пальпации печени и толстых кишок. «Мандт был истинным представителем клинической медицины, то есть направления, предложенного Г.Бургааве …, он внес свой вклад в развитие русской терапевтической школы…» (Б.А. Нахапетов, 2005). Мандт был талантливым зоологом- несколько видов птиц, описанных им в Гренландии, носят его имя. Он был автором работ, посвященным патологии холеры, инфекционных болезней, заболеваний спинного мозга, зоба, краткого очерка истории хирургии, ряда работ по зоологии, гомеопатии и т.д. …Примечательно, что укрепила положение М.Мандта при дворе трагедия в царской семье, произошедшая в 1843 году. Это было связано именно с его врачебными качествами, а не с «пронырливостью» или лукавым царедворством! В этом году дочь Николая I, Александра вышла замуж за принца Фридриха Вильгельма Гессен-Кассельского. Все было бы прекрасно, если бы не одно обстоятельство. Александра постоянно хворала и это недомогание сопровождалось зловещим покашливанием…Впрочем, зловещим оно было, вероятно, лишь для опытного врачебного уха М.Мандта. Старые лейб-медики императорской семьи, доктора медико - хирургии Михаил Антонович Маркус (1790-1865) и Егор Иванович Раух (1789-1864) (на его дочери Юстине был женат вторым браком К.К.Зейдлиц), очевидно, этого не понимали и успокаивали родителей, а от обследования М.Мандтом (в котором лейб-медики, без сомнения, усматривали сильного конкурента) она категорически отказалась. Наступившая беременность настолько ускорила болезнь принцессы, что спустя три месяца после свадьбы с постели она уже не вставала… Только в мае 1843 г., когда Николай I отбыл с визитом в Англию, она позволила Мандту осмотреть себя. Опытный клиницист все сразу понял и бросился вдогонку за императором, не скрыв от него серьезности положения. Вероятно, это была или острейшая форма милиарного туберкулеза, или одна из деструктивных форм болезни, то, что тогда звучало как приговор – «скоротечная чахотка»… В июне 1843 года у Александры (на три месяца раньше срока) родился сын, который прожил полтора часа, мать пережила его на пять часов. Примечательно, что незадачливые доктора, просмотревшие болезнь Александры Николаевны, остались безнаказанными, только Е.И.Раух занялся своим прямым делом - ветеринарией (Здоровье императорской семьи…,с. 58-59)! Кстати говоря, Раух был домашним врачом матери А.С.Пушкина, Н.О.Пушкиной (1775-1836), которая 29 марта 1836 году умерла от чахотки… У историка нет сомнения, в том, что М. Мандт хорошо владел физикальными методами диагностики и спустя 12 лет именно он поставил диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии и смертельного отека легкого Николаю I. Современники считали его талантливым и умным человеком (И.В.Зимин,2001), а Н.И.Пирогов, отмечая отрицательные черты М.Мандта, в то же время называл его недюжинной личностью (Н.И.Пирогов, с.394). Да, он был врачом своего времени - увлекался учением Ф. Бруссе, гомеопатией и диетотерапией, что ставилось ему в вину, особенно «атомистика». Но такой ли это большой недостаток при ограниченности возможностей лечения в те времена? Да и основатель гомеопатии С.Ганеман, между прочим, был энтузиастом использования стетоскопа и владел опосредованной аускультацией не в пример многим аллопатам. Один из его пациентов писал: «Мне пришлось лечь в постель, и Ганеман обследовал меня так обстоятельно, как никогда прежде ни один другой врач. Он заставил меня считать до ста, приставил мне некий инструмент к груди, а потом к спине и обстукал меня таким способом, как никто еще никогда со мной этого не делал. А затем он объявил, что теперь знает: я успел к нему еще вовремя» (Й.Лахмунд, 2009). И это в 1837 году! Незадачливый Мандт был обвинен (без всяких доказательств!) в «неправильном» лечении и едва ли не отравлении императора Николая I, и покинул Россию сразу после его смерти (Н.Я.Эйдельман,1973;А.Ф.Тютчева,1990; Б.А.Нахапетов,2005). Мартин Мандт умер от инсульта 20 ноября 1858 года. «В медицине он был эклектик и эмпирик в лучшем смысле этого слова»,- сказал о нем биограф… (http://www.homeoint.org/photo/m2/mandtm.htm). , Филипп Яковлевич Карелль (Philipp Jakob Karell, 1806—1886). Уроженец Эстляндии, он в 1832 г. окончил медицинский факультет Дерптского университета, потом был направлен в заграничную командировку (Франция, Германия, Австрия). Знание перкуссии и аускультации, полученное у Ф.Эрдмана в Дерпте, было подкреплено в заграничных клиниках. Доктор медицины и хирургии, Ф.Я Карелль начал карьеру врачом в лейб-гвардии Гренадерском полку, до конца жизни возглавлял госпиталь лейб-гвардии Конного полка. Придворную карьеру он начал, будучи помощником М.Мандта, а в 1849 году был назначен лейб-медиком. Любопытно, но Карелль признавался в предположении, что фигуру Николая I, которой он очень гордился, создавали ватные вкладки в плечи и грудь мундира. В начале 1849 года, после осмотра императора, он писал: «Теперь, когда мне пришлось подвергать его перкуссии и аускультации, я убедился, что все свое, природное…». Добросовестный и любознательный врач, близкий приятель Н.И.Пирогова, Ф.Я. Карелль был инициатором введения санитарных рот в русской армии, одним из основателей отечественного Общества Красного Креста, первым ввел крахмальную повязку при переломах, а в 1865 году предложил молочное лечение при болезнях сердца (диета Карелля). Примечательно, что упоминая о диете Карелля, видный советский клиницист почему-то называет его учеником Боткина (В.Ф.Зеленин,1956). Но позвольте, Ф.Карелль стал врачом в 1832 году, когда С.П.Боткин только родился! Такая наивная уловка в эпоху еще не закончившегося периода борьбы с «космополитизмом», вот, посмотрите, талантливый «немец», а в люди-то благодаря Боткину вышел! Примечательно, что немцем - Карелль не был, он был «эстляндец», т.е. эстонец, но все равно приятно - «русский немцу задал перца»! Ф.Я.Карелль вместе с лейб-медиками И.В.Енохиным (1791-1863) и М.Мандтом безуспешно лечил императора Николая I во время последней его болезни в феврале 1855 года. Спустя непродолжительное время Ф.Я. Карелль пытался спасти, и снова от пневмонии, и снова безуспешно, вдову А.С.Пушкина, Н.Н.Ланскую, лечащим врачом которой был много лет (Б.А.Нахапетов,2005). Как показала жизнь, Карелль-диагност звезд с неба не хватал: много лет он лечил императрицу Александру Федоровну от чахотки, до ее смерти в 1860 г., но на секции его ожидал сюрприз… «При вскрытии легкие оказались совершенно здоровыми, а лечили от чахотки; в мнимом аневризме (императрице ставили диагноз «аневризм сердца», против которого выступал М.Мандт - Н.Л.,В.А.) один сердечный клапан действовал немного слабее, что не имело никакого значения, а вся болезнь сосредоточилась в желудке, вернее сказать, в кишечном отделе» (М.Паткуль,1997). Да уж Лаэннеком Ф. Карелль не был, но умел нравиться царственным пациентам и даже был награжден орденом Андрея Первозванного!

Дата: 2016-06-17 08:07:20

Ответить

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти