Актуально

Чем может помочь нарколог при выезде на дом?

Алкоголизм — тяжелое заболевание, вызываемое физиологической и психической зависимостью от спиртных напитков. Усугубляется оно тем, что страдают от него не только сами пленники «зеленого змия», но и окружающие их люди, в первую очередь родственники. 


2019-09-18 Автор: admin Комментариев: 0
Публикация

«Посох Асклепия» или «креативная фишка»?

Стетоскоп для участкового врача 

The doctors being very sore,
A stethoscope they did devise

«Stethoscope song», O. W. Holmes, 1848

Свойства различных фонендоскопов могут отличаться, как свойства различных скрипок.

Н. А. Магазанник

Хорошо обученное ухо, вероятно, все еще лучший инструмент для обнаружения большинства сердечных шумов.

А. Равин, 1969

…аускультация не должна стать «потерянным искусством»…

B. Karnath, M. Boyars, 2002

Не так давно и не одномоментно мне довелось пообщаться с шестикурсниками лечебного факультета, интернами-терапевтами и двумя клиническими ординаторами — терапевтами. Между прочим я задал им три простейших вопроса:

1. Каков механизм «большого», «шумного» дыхания Куссмауля?

2. Чем отличается «крепитация» от «крепитирующих хрипов»?

3. «Cлучайный» («невинный», innocent) шум — это какой?

Все как один начинали мямлить, но ничего не промямлили! Подчеркиваю, что вопросы простейшие, ответы напрашиваются сами собой:

1. Усиленное везикулярное дыхание.

2. «Крепитирующие хрипы» — запутанный и методологически неправильный термин: хрипы возникают в бронхах, крепитация в альвеолах. Правильно — «крепитация».

3. Конечно, только систолический.

Но это чисто теоретические вопросы, а куда больше я удивился, когда увидел стетоскопы этих бедных страдальцев, если не сказать жертв учебы. Это модели Раппопорта азиатского производства. Вот и подумалось: а нужен ли врачу стетоскоп вообще, когда он и объяснить не может то, что слышит (я не уверен, что и слышит-то!), и пользуется для выслушивания «отстоем», как говорят студенты?

«Данные инструментальных исследований позволяют вывести на более высокий уровень трактовку обнаруживаемых при выслушивании сердца шумов, отработать до совершенства навыки аускультации. Однако чаще происходит иное — терапевт и кардиолог утрачивают интерес к педантичному выслушиванию сердца: необходимые сведения они получают без труда по данным электро‑ и эхокардиографии. Получают, но только когда доступно надежное инструментальное подспорье, а наедине с больным, не имея навыков аускультации, они становится все более беспомощным. Проблема заключается в том, что недостаток практических навыков у врачей „первого контакта“, недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза» (Е. Е. Гогин, 2005).«В медицинском образовании… таблицей умножения можно считать выслушивание сердца, ведь каждый терапевт десятки раз в день у всех без исключения больных выслушивает сердце. Начиная с III курса студенты ежедневно выслушивают у больных сердце. Однако в строгих экспериментах доказано, что качество диагностики шумовой картины сердца к VI курсу не возрастает. Более того, даже врачи-терапевты распознают сердечные шумы и пороки не лучше, чем студенты», — пишет клинический преподаватель в начале 1980-х гг. (Л. Б. Наумов, 1983). Поразительно, но уже около сорока лет назад две трети из полутора сотен опрошенных участковых врачей заявили, что «лабораторные анализы и функционально-диагностические обследования целесообразно проводить перед (!) врачебным осмотром» (Н. В. Эльштейн, 1990). То есть сто врачей были настолько не уверены в том, что они смогут сами что-то обнаружить у больного!

Современный клиницист пишет:«Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т. к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование — не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте» (Дж. Констант, 2004). Вот это, пожалуй, правильнее всего: врач должен опираться в первую очередь на свои знания и навыки.

Но тут есть одна очень существенная закавыка, вернее, две: качество обучения и реалии врачебной практики. Насчет знаний выпускников или почти выпускников в области пропедевтики, конечно, есть большие сомнения, но куда важнее то, что их ждет в реальности. Прежде всего, дефицит времени (речь идет об амбулаторном приеме), обозленные пациенты, науськанные на врачей беспомощными «реформаторами» здравоохранения СМИ, а также куча т. н. «инструктивных» и «регламентирующих» документов всех уровней — от Москвы до Чухломы. Неудивительно, что врач, в силу принадлежности к профессии, не может не заболеть информационным неврозом (М. Хананашвили, 1974). Он должен обработать или усвоить чрезмерный для интеллектуальных возможностей объем информации, при этом у него постоянный и значительный дефицит отводимого для обработки информации времени. В силу ответственности этой информации возникает переоценка значимости той или иной ее части, то есть создается избыточный уровень мотивации размышлений врача: недооценил — больной помер, переоценил — зачем излишнюю параклинику назначил (причем «мотивируется» врач не вознаграждением, а угрозами репрессий). Такой невроз связан не только с количеством информации, но и с ее качеством, с тем, в какой степени она наполнена информационным шумом, препятствующим продуктивной умственной работе. Информационный шум — это помехи: косноязычит ли в «анамнезе морби» пациент, врет ли лаборатория, дрожит ли рука специалиста по УЗИ, болит ли голова у функционалиста…

На это врач повлиять не может, но работать-то надо. Что остается? Максимально рационализировать и сделать удобным свое существование в поликлинической среде. Глубоко убежден, что рабочие инструменты врача в этом плане оказываются существенным подспорьем. Понятно, что оснащение кабинета терапевта, педиатра или невролога определяется приложениями к стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, но они не доходят до таких тонкостей, как производитель и качество стетоскопа, тонометра, неврологического молотка и других «мелочей».

В свое время (уже в постсоветское!) известные интернисты не без лукавства писали: «Студенты часто спрашивают, какой фонендоскоп является по своим техническим параметрам самым лучшим и насколько фонендоскоп, произведенный в Японии, который они видели у такого-то врача, лучше их собственного, отечественного, купленного в магазине. …нужно сказать, что такие параметры фонендоскопа, как величина раструба, качество и толщина трубок, имеют сравнительно скромное значение для аускультации, хотя, конечно, фонендоскоп с очень короткими трубками так же неудобен для практического использования, как и фонендоскоп со слишком длинными трубками. Следует иметь в виду, что лучшим фонендоскопом является, как известно, тот, к которому врач привык» (А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин, «Непосредственное исследование больного», 1999).

К этому времени я был врачом уже 20 лет, прошел хорошую школу пропедевтики и имел несколько великолепных стетоскопов. Но путь к ним был долог. Сначала был знаменитый «зеленый» (его обломки хранятся у меня и сейчас), затем польский (алюминиевый, с рычажным переключателем), потом советский вариант стетоскопа Боулеса—Форда (револьверного типа), потом польский «желтый», трубки которого скоро и безнадежно слиплись… Позже появился СФОН-1 (стетоскоп Б. Е. Вотчала), а в начале 80-х — великолепный «Ямасу», модель 140 (настоящий «японец»!), стетоскоп Раппопорта—Спрэгга (он тоже цел до сих пор).

Инструменты моделей Боулеса—Форда (и советский, и польский варианты) быстро разочаровали: слышно было плохо, у одного трубки были от капельной системы, а у второго просто короткие, ими обоими больше был слышен шум в коридоре, чем тоны сердца.

Сначала я был прямо-таки очарован стетоскопом Вотчала. Он хоть и был неказистым на вид, но казался верхом совершенства: два раструба (с мембраной и без) и переключатель звукопровода. И слышно им было значительно лучше, чем другими. Он сохранился у меня и по сей день. Но его недостатки скоро проявились довольно явственно: переключатель звукопровода оказался слабым местом, уплотнить его было нельзя, поворотная часть его «выполнялась по посадке с зазором, через который, как через дроссель, имелась связь с атмосферой». Этот недостаток создавал искажения выслушиваемых звуков и по мере эксплуатации только усиливался. В этой модели не создавалось повышенного давления в звукопроводе и надмембранном пространстве (это обязательно наличествует во всех современных моделях известных фирм), что уменьшало громкость сигнала. А «спрятанное» в трубки устройство удержания головной части было очень хилым и часто ломалось, после чего стетоскопы просто списывались.

Попутно я приобрел стетоскоп Бэктона и Дикинсона (США) и простенький инструмент немецкой фирмы «Хирург», но без «родных» трубок. Году в 1994 у меня появился и первый «Литтманн».

Я категорически не был согласен с уважаемыми московскими клиницистами. Правда состоит в том, что, работая с плохими инструментами, привыкнуть к их низкому качеству НЕВОЗМОЖНО НИКОГДА! То есть к инструменту привыкнуть можно, но говорить о том, что слух обычного врача при постоянном потоке больных может извлечь из плохого стетоскопа максимум пользы, не приходится. Можно играть Моцарта на балалайке, но какой это будет Моцарт?

Теперь, когда в моей коллекции почти 70 стетоскопов, я могу уверенно сравнить их качества. Какой же инструмент наиболее пригоден для участкового врача?

Надо начать с того, что должен выслушивать врач. Сердце, легкие, брюшную полость, периферические сосуды (артериальные и венозные шумы). В идеале стетоскоп должен иметь конструкцию наподобие инструмента Боулеса—Форда, т. е. плоскую воронку с мембраной и узкую воронку, диаметром около 2,5 см, без мембраны. Вот тут и первая сложность выбора. Трудно найти что-то близкое к этим условиям. Трудно, но можно: Riester-duplex 2,0 и KAWE-profi-cardiology — массивные головки из нержавеющей стали подходящего диаметра, комфортные ушные втулки, качественные мембраны. Но, как всегда, есть свои «но». Длина трубок у «Риестера» — 60 см, у «КАВЕ» — 50 см (коротковат, особенно для выслушивания у лежащего больного). Но более важен второй момент: «Риестер» стоит почти 4000 рублей, «КАВЕ» — почти 9000! Есть более дешевый вариант «Риестера» из алюминия, но он совершенно не годится! Бывают акции и выставки, где хороший стетоскоп можно купить дешевле, но в целом получается недешево. А способен ли врач пожертвовать такой суммой? Или он будет полагаться на то убожество, которое ему предложит «табель оснащения»? Каждый сделает свой осознанный выбор.

Тут есть еще один момент. В свое время наши выдающиеся терапевты М. В. Черноруцкий и В. Г. Вогралик заставляли студентов во время обучения пользоваться деревянными моноауральными («одноушными») стетоскопами. Их специально выпускали и продавали в магазинах «Медтехника». Ничего хорошего в этом ригоризме почтенных профессоров не было. Не умели студенты, которые учились в Ленинграде и Горьком, проводить аускультацию лучше, чем те, кто использовал бинауральные («двуушные») стетоскопы. Хорошо это знаю, поскольку в свое время (40 лет назад) общался с ними. Обеспечить тишину в советских больницах при всех стараниях было невозможно, а закрывать слуховой проход свободного уха категорически запрещалось. Как мог студент, впервые сталкивавшийся со звуками, которые в обыденной жизни не встречаются, тонко дискриминировать звуки, попадающие из внешней среды, и тоны сердца или везикулярное дыхание? Как только студенты оказывались одни, они доставали из-под спуда или просили у других врачей «нормальные» стетоскопы и выслушивали ими. Но куда хуже другое: учились они на деревянных, а после окончания института приобретали «нормальные», и в голове при выслушивании царил страшный кавардак! Нет, студент должен разориться на нормальный инструмент еще в стенах университета, учиться с его помощью и привыкать к нему. Стетоскоп хорошей фирмы — вечный (любые комплектующие к нему можно купить отдельно).

А теперь несколько цитат.

«…нужно проникнуться той мыслью, что как ухо представляется наиболее совершенным аппаратом при диагностике заболеваний грудной полости, так глаз и рука являются наиболее совершенными инструментами для исследования брюшной полости, и ни один из предложенных до сего времени диагностических аппаратов, даже рентгеновский, не может в этом отношении сравниться с опытным глазом и искусной рукой», — пишет знаток физикальной диагностики (Н. Д. Стражеско, 1954).

• «Практический врач не может все время ходить с рентгеновским аппаратом и электрокардиографом. Он должен и обязан выслушать легкие, сердце, определить наличие хрипов, шумов и т. д. Фонендоскоп и его слуховой аппарат всегда должны быть готовы к этому. Без расспроса жалоб, осмотра и т. д. не может быть общения с живым человеком. Поэтому современный врач остается вооруженным физическими методами обследования и должен в них совершенствоваться!» (Г. П. Шульцев, 1988).

«Рентген следом за нами не ходит. Не умеешь перкутировать — больной задохнется от экссудативного плеврита, не умеешь слушать — перепутаешь незвучные влажные хрипы при сердечной недостаточности со звучными на фоне бронхиального дыхания при пневмонии, в результате — смерть больного. Попробуй с помощью рентгеновского аппарата разобраться в конгломерате проблем, который преподносит обширный инфаркт миокарда: старость с ее склонностью давать к ателектазам пониженную вентиляцию есть, повышенная температура есть, кашель есть. Что ж, за рентгенограммой побежишь? Ну, беги, получишь снимок легких лежачего больного. Ты ведь на рентген полагался. Вот теперь и трактуй…» (А. И. Воробьев, 1997).

«На самом деле для изучения методов клинической диагностики все же имеется достаточно много оснований. К ним относится экономическая эффективность, удобство для недорогого наблюдения заболевания в динамике, ценность при ранней диагностике ряда жизненно важных осложнений, возможность обоснованно выбрать более дорогие методы дальнейшего обследования, наконец, терапевтическое влияние непосредственного общения врача с больным. Кроме того, возможность поставить диагноз, опираясь только на собственные умения и знания, приносит врачу несравненное моральное и интеллектуальное удовлетворение» (С. Манджони, 2006).

«Профессиональное владение навыками непосредственного обследования больного — перкуссией, аускультацией, пальпацией — необходимо и в XXI столетии. В отличие от сложных диагностических приборов, глаза, уши, руки у врача всегда при себе» (В. И. Ровинский, 2008).

«Почему возникают ошибки при диагностике пороков? Ответ только один. Потому что допускаются ошибки при аускультации сердца» (С. Г. Горохова, 2009).

В настоящее время нозокомиальная пневмония прижизненно не распознается в 20–40 % случаев, хотя клиническое исследование остается точкой отсчета в ее диагностике (А. И. Синопальников, 2009). В то же время при внебольничной пневмонии физические симптомы при перкуссии или аускультации выявляются у 80 % больных (Н. А. Мухин, 2006; В. Н. Саперов, 2010). Полагаю, что комментарии здесь излишни!

В заключение порекомендую вам очень неплохое руководство по аускультации сердца:Я. В.Шпак«Аускультация сердца: как услышать все» (2015). Это электронное издание, великолепно иллюстрированное и простое в изложении, есть в свободном доступе в Рунете. Успехов!

Н. Ларинский, 2012–2015


2015-12-29 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 17 Источник: UZRF
Комментарии пользователей

nic

Скачок цен, видимо, сказался: на последнем "Здравоохранении" был очень маленький выбор стетоскопов, а "Литтмана" так и вообще не было, да и то сказать: за 20000 на кардиологическую модель! И вообще прямо на глазах тает интерес к обследованию физикальному. Все только через аппараты: ХОЛТЕР, УЗДГ,УЗИ. Скоро касаться больного врачебная рука уже не будет...

Дата: 2017-07-24 11:13:07

Ответить

nic

Адзерихо И.Э., Лутик И.Л., Казакова М.И. Аускультация в практике врача: возможности и перспективы метода Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь Первая половина XIX века стала переломным периодом в развитии новых диагностических методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы. В 1819 г. Рене Лаэннек опубликовал свой великий труд «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца», посвященный открытию нового изобретения, названного автором «стетоскопом». Разработанный ученым прибор состоял из двух деревянных частей, которые можно было соединять между собой или использовать по отдельности, в зависимости от конкретных целей (рис. 1). С помощью стетоскопа Лаэннек смог с максимальной эффективностью проводить свои исследования по патанатомии, клинике и диагностике заболеваний легких, описал аускультативные признаки пороков сердца. Так родился метод посредственной (или опосредованной) аускультации, совершивший переворот в диагностике. Согласно литературным данным, аускультация представляет собой получение механических колебаний от поверхности тела, которые охватывают диапазон звуковых частот [35]. Вибрации ниже этого диапазона (

Дата: 2017-02-21 08:31:13

Ответить

nic

Есть такая маленькая невзрачная монография А.м.дамира 1948 года. В ней очень хорошо описан феномен "шепотной речи". При наличии инфильтрата в легком шепотная (высокочастотная) речь выслушивается прямо под ухом. Любопытно, что лучше всего она выслушивается стетоскопом Вотчала (проверено неоднократно), хотя любой инструмент (но не любое ухо!) позволяют ее определить. Бесспорный симптом пневмонии. О нем снова заговорил блестящий Н.А.Магазанник ("Диагностика без анализов..."). Действительно: вот причел участковый терапевт на вызов: больной с кашлем и субфебрилитетом, слабость, боль в боку. Эпидситуация спокойная, но привычка к диагнозу ОРЗ или грипп свое берет. Каждого больного с ОРЗ на рентгеновское исследование не направишь. Но стетоскоп с собой, уши с собой, голова на плечах. Выслушаем всю поверхность легких по принципу "step by step" - "шаг за шагом" через шепотную речь. Жизнь показывает, что обязательно ее услышим. А ведь классическую пневмонию сейчас увидишь редко: с ознобом, гиперемией щеки, болью в груди и кашлем, но ведь и сейчас больной может погибнуть от нее легко и быстро. Берем стетоскоп и внимательно слушаем, слушаем, слушаем...

Дата: 2016-11-24 12:59:16

Ответить

Зловреднов

Есть еще одна, очень интересная модель (с воронкой): Кардиологический стетоскоп Welch Allyn Harvey DLX Double Head, двойная головка. Но стоит он 16900! У кого из врачей, даже кардиологов или преподавателей наляжет рука отдать почти 17 тысяч за "трубку для выслушивания"? Все упирается в две вещи: в совершенстве аускультацией овладеть трудно, это получается у единиц. А коли так, то зачем выеживаться и покупать дорогущий инструмент? Все равно никто его не оценит, нельзя же всем из мелкого тщеславия называть цену! Я таких знатоков даже среди профессоров знаю немного: видные доктора фотографируются для прессы с сестринскими стетоскопами на шее. Вторая причина - банальная бедность. Поэтому обсуждаемая тема умозрительна, такой род интеллектуального наслаждения. Беда в том, что еще со школьной скамьи у детей не формируется интеллектуальное честолюбие, побуждающее быть лучшим в учебе и в профессии. Вот главное - психология бедного раба, который сам унижает себя и смеется над собой вместе со всеми. Это, увы, национальная черта...

Дата: 2016-10-27 10:57:27

Ответить

Б.Колганов

Все это очень интересно, но насколько существует понимание врачей "первой линии" важности физикальных методов? На многих кафедрах пропедевтики преподаватели сами настолько слабы в этом, что отстается только диву даваться, да и профессора, которым 60 это далеко не те, кто преподавал 40 лет назад. Диагностика тогда была примитивна и громоздка, вот и приходилось изощряться. Но и тогда на "женских", в-основном, кафедрах, было по 1-2 ассистента или доцента, которые действительно были настоящими искусниками аускультации, пальпации и перкуссии. А групп-то было гораздо больше! Кто-то из студентов потыкается, ничего не получается и плюнет. Я за 40 лет работы мало видел и хороших инструментов и хороших специалистов. Так, для близиру елозили стетоскопом, устраивали "конвульсиумы" для перестраховки, но все без толку. Помню 28-летнего больного, который проработал 5 лет на железной дороге, пока у него не обнаружили гипертрофическую кардиомиопатию с характерным громким шумом. Но ведь он каждый год проходил комиссию, диспансеризацию и т.д. Вот уровень ЦРБ советских времен. Да никто и не загонялся особо: ЭКГ, рентген и вперед. Никто и стетоскопами не загонялся, слушали всякими Красногвардейцами, потом польскими, потом вотчаловскими, но звезд с неба точно никто не хватал. Это говорит лишь о том, что не могут все врачи быть корифеями. "Звезд" много не бывает ни в одной специальности. Врачи не исключение. Много званых, да мало избранных. Дальше будет, увы, только хуже. Профессионализм не в моде!

Дата: 2016-09-02 15:15:22

Ответить

nic

Группа из 5 врачей (от 20 до 60 лет), без явных дефектов слуха исследовала 24 модели стетоскопов на воспроизводимость звука. Источник звука- стрелочный секундомер "АГАТ". Головка стетоскопа закреплялась на вертикальном штативе, позволяющем измерить расстояние от источника звука (при совпадении центральных осей головки и механизма секундомера с установленной задней крышкой. Невооруженное ухо воспринимало тиканье секундомера на расстоянии прибл. 60 см. Стетоскоп Ристер (модель Раппопорта) с мембраной - 1,5 см, без мембраны - 3 см. КаВе ветеринарный - 14 см (без мембраны). КаВе алюминиевый мембрана - 1,5 см, без мембраны - 6 см. Акушерский стетоскоп (Малайзия) - 6 см. Китайский стетоскоп с часами - 4 см. Стетоскоп Раппорт (Малайзия) - с мембраной 1,5 см, без мембраны - 4 см. КаВе Петифон - 5 см. КаВе мед. с мембр. - 4 см, без мембраны - 5 см. Литтл Доктор - меньше 1 см. Анестофон - меньше 1 см. Английская модель - меньше 1 см. Сестринская модель Литтманн с мембраной и без - 1,5 см. Лттманн кардио - 3,5 см. Вельш Аллин Харви - плоская мембрана - 2 см, рифленая - 3 см. воронка - 11 см. Каве Планет - с мембраной - 3 см, без мембраны - 8 см. КаВе кардио - 3 см. Литтманн классический - 5 см. с мембраной, 6 см без мембраны. Хирург с мембраной - 2 см. Стетоскоп Вотчала без мембраны - 6 см, с мембраной - 2 см. Стетоскоп модели А.С.Лунякова - 13 см. Теперь сравним. Громкость тонов сердца - 10-15 Дб, тиканья - 20-25 Дб. Значит, придется уменьшить все показатели в 2 раза. Притом громкость секундомера неизменна, а тоны сердца могут быть ослаблены из-за состояния самого органа или из-за других причин. Как бы то ни было все стетоскопы с мембраной демонстрировали снижение звукопроведения на тиканье хронометра, а вот стетоскопы без мембраны - ветеринарный, КаВе Планет, Вельш АЛЛИН Харви и "самодеятельный" стетоскоп А.С.Лунякова давали лучшие результаты от 11 до 14 см! Причем диаметр головки без мембраны у них разный, згначит играет роль материал (нержавеющая сталь, позолоченная латунь и эбонит) и устройство звукопроводящего канала (трубки и оливы). Что это означает? Чтобы ни говорили, а модель стетоскопа объективно влияет на прием и проведение звука! Причем "безмембранные" проводят звук лучше.

Дата: 2016-07-22 11:03:24

Ответить

Панин

Что там "информационный невроз", тут все круче. Опубликова на сайте "Врачи РФ":Согласно данным исследования «Психическое здоровье и качество жизни врачей», авторами которого являются Николай Говорин и Екатерина Бодагова, 64,5% врачей имеют невротические нарушения (например, депрессию и истерические расстройства) или находятся в пограничной зоне. При этом у 68% врачей есть синдром эмоционального выгорания. 2,6% врачей имеют алкогольную зависимость. 90% врачей недовольны своим материальным положением, и 16% — хотели бы сменить профессию. Всего «обследование» прошли 383 врача в Забайкальском крае. Они заполняли в том числе «клинический опросник выявления и оценки невротических состояний» (68 вопросов), опросник для определения уровня тревожности (40 вопросов). По словам Николая Говорина, врача по образованию (психиатр, имеет звание заслуженного врача РФ), самой распространенной оказалась невротическая депрессия — она была зафиксирована у 38% врачей (еще 8% — в пограничной зоне). «Тревожные расстройства» есть у 24,5% врачей (еще 14% — в пограничной зоне). У 23,5% медиков есть астенические расстройства — это психопатологическое состояние, характеризующееся, к примеру, слабостью, утомляемостью, нарушениями сна (еще 21% — в пограничной зоне). У 21% зафиксированы «истерические нарушения» (еще 17% — в пограничной зоне). 17% врачей имеют обсессивно-фобические нарушения — когда человек страдает от навязчивых страхов, мыслей, действий, воспоминаний (еще 14% — в пограничной зоне). При этом обычно у женщин-врачей расстройства встречаются чаще. Например, «нарушения истерического типа реагирования» были зафиксированы у 25% женщин и 14% мужчин. Чаще всего невротические нарушения бывают у врачей скорой помощи (к примеру, они лидеры по тревожности), онкологов, хирургов, терапевтов. Также авторы исследования пришли к выводу, что «у 67,6% врачей сформирована одна из фаз синдрома эмоционального выгорания». Еще у 10,5% врачей «фазы синдрома находятся на стадии формирования». Выгорание возникает «под воздействием длительного психоэмоционального стресса». Это «эмоциональное истощение», «снижение эффективности профессиональной деятельности», «обесценивание труда», «снижение значимости собственных успехов». Как отметил Николай Говорин, эмоциональное выгорание — беда не только российских медиков. Зарубежные исследования приводят не менее печальную статистику. Так, в 2012 году в США ученые опросили 7,3 тыс. врачей и пришли к выводу, что около 46% из них имеют такой синдром. Также обследуемые медики заполняли анкету по употреблению алкоголя (12 вопросов) и похожий тест ВОЗ (10 вопросов). Выяснилось, что 2,6% врачей имеют «синдром зависимости от алкоголя», 8% периодически употребляют алкоголь «с вредными последствиями». При этом 89% врачей не имеют алкогольной патологии. Как говорится в исследовании, к «мнимому удовлетворению с помощью алкоголя» врачи могут стремиться в том числе из-за «неудовлетворенности социально-психологических потребностей». Так, своим материальным положением неудовлетворены 90% врачей. 61% не нравится, как они проводят отпуск и досуг. 45% недовольны «социально-бытовыми условиями». «Содержание работы» не нравится 30% врачей, «взаимоотношения с администрацией» — 23%. Также 13% недовольны отношениями в семье и 9% — отношениями с коллегами. При этом 35% ответили, что хотели бы сменить место работы, а 16% — даже сменить профессию. Среди последних чаще встречались врачи скорой помощи, онкологи и терапевты.

Дата: 2016-01-15 08:56:51

Ответить

Пикмаль

Стетоскоп Riester Duplex поставляется в двух вариантах: с хромированной стальной и прочной и лёгкой алюминиевой гальванизированной головкой. Технические характеристики • Общая длина: 770 мм. • Диапазон низких частот: 20-100 Гц (max 3,6 Дб при 100 Гц) • Диапазон высоких частот: 100-1500 Гц (max 21,7 Дб при 300 Гц) • Воронка: 36 мм. надо притом помнить, что хуже всего наше ухо воспринимает как раз звуки низкой частоты (диастолические шумы). Шумы изгнания (стеноза) - высокочастотные, а вот шумы недостаточности и шумы duminuendo гораздо труднее услышать. Речь не об интерпретации, а именно о "технике" - просто услышать.

Дата: 2016-01-08 12:03:20

Ответить

nic

History of Medicine Moment -- Episode 2: "Monaural Stethoscopes",youtube.com Вот еще одна любопытная ссылка. Примечательно, что сохранен еще интерес к давней истории изобретения стетоскопа!

Дата: 2016-01-05 08:40:11

Ответить

nic

Doing a Little Woodturning: Making a Replica of an Antique Stethoscope http://www.youtube.com/watch Прикольное видео! Ох, непросто было в XIX веке делать стетоскопы, если и сейчас мастеру пришлось попыхтеть над ним! Тогда станки-то были с ножным приводом. Как Лаэннек сам все первые стетоскопы делал, ума не приложу.

Дата: 2016-01-04 10:43:42

Ответить

Анадольский

Вот как раз в заставке польский стетоскоп (модель, близкая к Боулесу-Форду). По поставкам СЭВ они поступали в СССР, стоили дешево, выглядели оригинально, но это был анодированный алюминий и слышно было хуже чем посредственно. Но "револьверная" модель (на нижнем снимке один вариант, а был еще "двухтрубный!) была еще хуже - там поворачивалась половина головки стетоскопа. Вот это и губило все дело - поворотная часть стиралась и туда подсасывался воздух из окружающей среды, что ухудшало и без того неважное проведение звука. Это уже были изделия советского "медпрома". Делали как не для себя! Вообще в публикации хорошо прослежена хронология появления инструментов, начиная с 70-х гг. Даже профессора кроме, может быть, некоторых московских, не имели хороших инструментов, что заставляло всякие "придумки" писать, что, мол, не стетоскоп красит ухо, а ухо радется любому стетоскопу. Это, конечно, было не так, но изменить это невозможно было. Напротив, плохой стетоскоп+тугое ухо = 0! Кстати говоря, ерничали и посмеивались над тем, что терапевт диастолу от систолы не отличит именно преподаватели, а не практические врачи. А тут не посмеиваться, а плакать нужно было - научить- то не могли! Да и если судить по публикациям (книги Соболя,Алмазова, Миррахимова,Щербы, Юзбашева) собственно аускультацией немногие из профессоров интересовались профессионально. В учебниках повторялось одно и то же, еще и скомпилированное из иностранных источников, которые большинству врачей (из-за незнания языка) были недоступны. Да и так кто-бы стал проверять? Вот и не сложилось традиций. Раньше ведь купят какой-то аппарат на кафедре и давай на нем диссертации клепать, пока дотла не выжмут эту "дойную коровку"! Куча диссертаций по какой-нибудь баллистокардиографии была (кто ее сейчас вспомнит?) А традиций именно физикальной диагностики не было нигде. Там ведь тоже надо было подтвердить как-то: что ты слышишь, что ты пальпируешь, что ты выстукиваешь.Вот время было: должны студенты были верить на слово профессору, даже если пальцы и уши говорили им иное! Посмотрите в Инете: кроме нескольких публикаций того же Юзбашева и А.Ф.Томилова никто этим не занимается. Дальше призывов: давайте не забывать старую добрую аускультацию, дело не идет!

Дата: 2016-01-02 13:32:30

Ответить

В.А.Маркин

В.А.Вогралик был учеником томского профессора-терапевта, заведующего кафедрой факультетской терапии, Павлина Алексеевича Ломовицкого (1877-1941), который, в свою очередь, был учеником знаменитого М.Курлова (помните границы печени по Курлову?). Ломовицкий в 1912 г. защитил докторскую диссертацию по ортодиаграфии и по традиции от Курлова на физикальных методах всегда ставил акцент, но то, что в 30-х года было нормально (деревянные стетоскопы, плессиметры в виде призмы и т.д.) позже стало волприниматься как блажь, но деревянные стетоскопы продолжали выпускать и в Медтехнике продавать (деревянные и пластмассовые). Черноруцкий умер в середине 50-х и там это быстро заглохло, а в Горьковском МИ это еще долго продолжалось (В.Г.Вогралик был долгожителем (1911-1997). Деревянные стетоскоп был у А.Л.Мясникова (есть даже фотография), но это были уже реликты. Примечательно, что фонокардиография как-то не смогла заполнить брешь между деревянным и нормальным стетоскопом, В провинции, за редким исключением, фонокардиографы простаивали без дела и все по той же причине: самый блестящий и точный диагноз порока исцеления больному вовсе не сулил! Оперировался небольшой процент, если учесть большое количество больные еще с ревматическими пороками сердца. Это, кстати, послужило тому, что интерес к аускультации как к умозрительному умению ослабел (к счастью, не у всех!)

Дата: 2016-01-02 08:38:49

Ответить

Гончар

Думаю, врачей амбулаторной сети надо сразу начинать готовить отдельно как врачей общей практики, в том числе и формировать их практические навыки. Поликлиника это "пятиминутная медицина", своего рода конвейер. Больные идут со всем подряд. Тут и мышление надо формировать быстрое, ассоциативно "нацеленное" и навыки без лишней "философии" - четко выделяющие главное. Знание "кардиологических маневров" и всяких "фишек" (места выслушивания у лихорадящих больных, выслушивание сосудов, глазницы и т.д.) Старые книги тут не помогают: замечательная книжка была издана в Казани в 1941 г. Мастбаумом, но нозология сейчас изменилась. Переиздать Эльштейна, Катерова, Гиляровского да и руководство Плетнева и Левина, отредактировав, конечно. Врача общей практики хоть в первом приближении похожего на европейского мы не скоро получим, поэтому терапевт, я думаю, еще долго будет главной фигурой амбулаторной медицины. Но нельзя, чтобы он оправдывал свой ярлык "врач, который ничего не знает и ничего не умеет". Нас пытались учит пунктировать плевру, а современных студентов учат? Что ни умеют, кроме трепа в курилке? Но тогда надо говорить, что умеют их преподаватели. Нынешняя кафедра пропедевтики в РГМУ - паноптикум персонажей, которые сами стетоскоп не умеют в руках держать, не то что учить! Вот где порылась собака! Всем хочется холявки, за границу съездить, смазать сухую ложку, которая рот дерет, а что там со студентами будет, по барабану.Чтобы учить, надо самим знать и уметь, знать и уметь, как умели когда-то наши учителя.Если ты сам не врач общей практики, то как ты можешь кого-то учить? Не быть, а казаться. Или, как говорил А.И.герцен: "На Западе - одеваются, на Руси - рядятся!" Так вот "ряжеными" во врачей, в учителей, в "менагеров" и живем! Класс!

Дата: 2015-12-31 14:55:01

Ответить

Гусман

Корифеи (Г.Ф.Ланг и Н.Д.Стражеско) в свое время говорили, что аускультация - едва ли не труднейшее из врачебных умений, достигающее если уж не степени искусства, то. как минимум, мастерства! Мастеров много не бывает и не было никогда. В XIX веке, когда объективно жизнь была тише и нагрузки на слух не было такой как сейчас, когда был неторопливый ритм жизни, в том числе и врача, и были описаны аускультативные феномены, которые сейчас кочуют из учебника в учебник. Врачи не могли ни на что и ни на кого положиться, кроме себя. Вот они и слушали и смотрели не то что в "оба", а в "четыре"! Смотрели, выстукивали, выслушивали, и даже обнюхивали (знаменитая работа Яновского о роли запахов в диагностике!) Все время совершенствовались стетоскопы и все это составило "золотой век" аускультации. Потом появилась ЭКГ и ренгеноскопия, гастро и цистоскопия, ларингоскопия и бактериология. Но главное в другом - отношение к врачеванию как к высшему искусству стало исчезать. Рутина брала свое. А в советские времена и подавно. Еще старые руководства (до 1941 г. приблизительно) хранили традиции, а потом все потеряло блеск и оригинальность. Компиляторы стали компилировать компиляторов, как было блестяще сказано! Надо написать раздел учебника, его и писали, никто никаких претензий на гениальность и не смел высказывать. Возьмите учебники пропедевтики после Черноруцкого (который еще сохранял оригинальность) и,пожалуй, Шкляра и убедитесь, что они похожи как клоны. Авторы не владеют и в малой степени тем, чем владели их предшественники. Вообще любое искусство не может быть массовым, а врачей клепали в СССР как гвозди. Кто и как усваивал физикальные премудрости мало кого интересовало. И сейчас в поликлиниках на кушетках лежит всякая ерундовина, кроме того, для кого она предназначена - ПАЦИЕНТА! Значит, живот не смотрят, лежа не выслушивают, артериальное давление в ортостазе не определяют или плече-лодыжечный коэффициент! А вот это как раз не требует гениальности, но не делается даже это! Поэтому участковому врачу хороший стетоскоп ни к чему. Думаю, что большинство и смотрит на это как на блажь - деньги на ветер бросать! В доброе время не покупали, а теперь нормальные инструменты американские до 30000 уже дошли (электронный вариант!) Кто на это отважиться? Да этого никто и не требует. По бумагам ажур и все, и спи спокойно, дорогой товарищ больной! Психология маленького, задрипанного российского человека. Вы посмотрите как-нибудь на сантехника, который приходит к вам домой. На его одежду, на его инструменты. Как-будто его только-что из помойки достали и вперед! В 90-е годы в одной из больниц я увидел доктора, у которого спина халата представляла собой огромную заплатку! Кажется, что так и продолжаем ходить с заплаткой на спине и с мякиной в голове! Какие тут стетоскопы, не нужны они никому, да и сами мы никому не нужны...С Новым Годом!

Дата: 2015-12-31 13:25:59

Ответить

Лор

Слушать сердце хорошо учили в 70-х гг. Помню преподаватель нам даже пластинки из БМЭ с картиной пороков сердца ставил. Но больше поражало, как выкладывались наши учителя. Какой, кажется, был смысл в точной семиотике пороков сердца, ведь судьбы больных мало отличались от начала века: оперировались-то единицы и жизнь больных определялась состоянием миокарда: насколько тяжелой была СН. Аускультация была, конечно, для терапевтов - вершиной мастерства, ведь все остальное было скучной рутиной, сплошной писаниной и нудной повседневностью. Что могло измениться в состоянии хроника с "колитом" или "хронической пневмонией". Какого рожна их надо было осматривать каждый день? Какого чуда ждали? Но вспоминаю с каким прямо-таки сладострастием наши учителя доставали стетоскоп, согревали его в руке и тщательно вслушивались в тоны сердца (как-будто от этого и в самом деле что-то зависело!) Но беда была в том, что нам это было и скучно и даже самый великий мастер не мог нам передать то, что он слышит. Куда прикладывать и сколько секунд держать стетоскоп нас научили, а вот слышать и трактовать куда сложнее. А в отношении хороших инструментов согласен -- сейчас есть и минидопплеры и офтальмоскопы и что мне ближе оториноскопы (немцкие особенно хороши!) Конечно, уважающий себя доктор обязан иметь хорошие инструменты, а не совершать героические усилия с помощью ржавого шпателя!

Дата: 2015-12-31 08:47:17

Ответить

Стас

Да, столь распространенная у нас модель Раппапорта - Спрэгга не имеет воронки. Почему воронка? Ею удобно выслушивать сосуды на шее, на бедре, на лодыжке. Ею можно выслушивать и глазницу (есть такой метод при патологии сосудов головы и шеи). Диаметр 2,5 см оптимален для выслушивании "step by step", когда стетоскоп переставляется по предсердечной области с таким "шагом". Это оптимально, чтобы не пропустить шума. Почему наш рынок занят моделью Раппапорта? Дешевые, туфтовые азиатские модели. Вот главная причина. Ясно, что врача и студента устроит инструмент за 400 рублей. Болтается на шее и ладно. Можно изобразить, как доктор аускультирует больного. Но что тут удивительного? Наш доступный рынок занят китайской имитацией известных брендов и в одежде, и в косметике и в ПК. Стиль жизни такой: на хорошее денег нет, а хочется выглядеть не хуже других. Вот и покупаем всякую туфту и лажу. Хороший сттоскоп десяток лет прослужит, а эта дешевка - таиландские Раппапоты через полгода разваливаются. Но важнее другое - ни фига не слышно. Особенно печально, когда это видишь у кардиологов или институтских преподавателей, которые должны задавать хороший тон во всем.Нет надежды на то, что курс доллара упадет. Значит, зряплата у врачей останется той же, а стоить хорошие стетоскопы будут дорого. Вывод: нет мотивации иметь хороший, поскольку от этого ничего не зависит, а платить надо из своего кармана. Все как всегда: врач делает вид, что лечит, а больной, что этому верит!

Дата: 2015-12-30 13:44:58

Ответить

Ю.Козлов

Есть еще одна удачная модель той же фирмы Riester- Cardiofon 2,0 (последняя модификация), но он еще дороже, чем ДУО. Когда-то достоинства стетоскопа врачи определяли просто: карманные часы или секундомер укладывали крышкой вверх и выслушивали, постепенно отдаляя стетоскоп от часов и фиксируя расстояние, на котором еще слышно тиканье. В этом смысле вне конкуренции классическая модель Литтмана- 5 см! Но он сейчас дороже этих двух и воронка там хилая. Но главное, чтобы врач все-таки слушал больного стетоскопом. а не бездумно прикладывал его к области сердца, имитируя напряженный процесс познания! Трудно научить студентов адекватно проводить аускультаци. нужны имитаторы, групповые тренажеры, когда звук слышит и преподаватель и студенты, когда можно изменить характер и интенсивность звука и т.д.Так уже давно делают в США и в Германии.Беда в том, что времена энтузиастов физикальных методов прошли безвозвратно, а ныгнешним преподавателям и научиться не у кого самим. Чему они могут научить, в свою очередь? Да что говорить, если известные московские профессора, фотографируясь для рекламы, вешают на шею дешевые сестринские модели! Нет уважения к этому священному атрибуту и символу врачебной профессии. Возможностей стетоскопа и разницу моделей врачи, конечно, не знают. У европейцев и американцев стетоскопы приобретают больницы, стоят они там дешевле процентов на 30. Есть ряд интересных публикаций англо-язычных по аускультации, есть обучающие видео (на сайте Стэнфордского университета). У нас вышла книжка З.Ю.Юзбашева, но там нет иллюстраций, написана она горячо и полемично, но в качестве дидактики не годится. Книжка Шпака лучше. Он, кстати говоря, описывает и модели стетоскопов, только Литтмана и Вельш Аллин, дорогущие. А слушать надо и не только сердце, но и легкие. Какие проблемы имеют на дому педиатры, слушая и не слыша элементарных вещей. Пропущенная пневмония у ребенка - беда! Другая беда в том, что интерес у нас ко всему упал и к противоположному полу (тут падение особенно ощутимо!)и к профессиональному совершенству тоже. Поэтому, аускультация это искусство одиночек, субъективное и вымирающее, как ни жаль. Пока она совсем не исчезла, надо работать хорошими инструментами и учиться, учиться, учиться! О таких стетоскопах в предыдущем столетии врачам (в СССР, разумеется!) и мечтать не приходилось!

Дата: 2015-12-30 13:22:59

Ответить

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти