Актуально

Идеальный живот от хирурга

Наступает лето — пора тепла и легкой одежды. Естественно, именно в такое время желание иметь идеальную фигуру становится особенно острым.


2019-05-27 Автор: Pugnin Комментариев: 0 Источник: UZRF
Публикация

«Первый клиницист Парижа»

Пьер Шарль Эдуард Потен, к 190-летию со дня рождения

Пусть говорят о враче, что он умен, что он прекрасно знает физиологию, анатомию; конечно, это очень льстит ему; но самой лучшей похвалой для него будет, если назовут его наблюдателем, то есть человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие.

Жан-Мартин Шарко

При научных занятиях метод и направление — вот главное… Не отыскивая верные методы, не найдя направление, растеряешь множество времени и сам растеряешься. Найти то и другое может только талант.

Николай Пирогов

Разум должен направлять дальнейшие действия, пытаясь распознать болезнь, ее отправную точку развития, ее анатомическое состояние и данное состояние и данное состояние больного: ответственность за диагностику. Инстинкт, чутье, метод, интуиция, опыт.

Рене Лериш

19 июля исполнилось 190 лет со дня рождения выдающегося европейского клинициста XIX века — кардиолога Пьера Потена(Pierre Charles Еdouard Potain, 19 июля 1825 — 5 января 1901). 

Он родился в Париже, в семье, многие члены которой были врачами (начиная с 1662 г.!). Отец не смог преодолеть курса анатомии и от профессии врача отказался, став почтовым служащим, но он страстно хотел, чтобы Пьер восстановил семейную традицию! И тот оправдал надежды родителя. Окончив медицинский факультет Парижского университета, П. Потен три года работал ассистентом знаменитого французского психиатра Ж. Байярже (Jules Baillarger, 1809–1890) в психиатрической клинике Иври, а в 1856 г. начал работу под руководством Ж. Буйо (Jean Baptiste Bouillaud, 1796–1881), что определило его карьеру. В 1853 г. П. Потен защитил докторскую диссертацию «Некоторые исследования о сосудистых патологических шумах, возникающих после кровопотерь», определившую его устойчивый интерес к клинической диагностике с помощью физикальных методов (кстати говоря, наш известный терапевт профессор Г. П. Шульцев упорно считал, что их следует называть «физические»). Докторская степень открыла Потену путь к должности адъюнкт‑профессора в клинике Буйо. Одновременно он являлся ординатором клиник des Menages и Saint-Antoine, а с 1882 по 1900 г. — клиники Шарите.

Уже в 1856 г. Потен описал удвоение II тона при перикардите, симптом «качелей» — диастолический толчок у верхушки, систолическое втяжение — отрицательный сердечный толчок. Стоит напомнить, что в 1834 г. учитель Потена великий Буйо описал эндокардит у больных ревматизмом. Долгое время ревматизм называли «болезнь Буйо» (у нас — «болезнь Буйо — Сокольского»).

Любопытно, что Потен был настроен довольно критично по отношению к своим учителям. Известно, что учитель Буйо, Ж. Н. Корвизар, практически всю сердечную патологию сводил к «активной» и «пассивной» аневризме (миогенной и тоногенной дилатации сердца). Так вот, Потен осмелился написать: «Аневризмы сердца господствуют над всей сердечной патологией Корвизара, нужно читать современных ему авторов, чтобы понять, какое гибельное влияние имело это преувеличение. Почти всякий считал себя пораженным аневризмой, и число ипохондриков увеличилось до бесконечности». Справедливости ради надо сказать, что у самого Потена был период увлечения аневризмами. В 1867 году он описал хрестоматийный случай развития аневризмы после удара дышлом кареты в грудную клетку. Но ведь он гениально поставил диагноз отрыва трикуспидального клапана. Больной некоторое время жил, а на секции диагноз был подтвержден. Потен идет по дороге, проложенной Ж. Буйо: он изучает перикардит, эндокардит и грудную жабу.

И еще одной традиции, заложенной еще Корвизаром, он следовал — проверять свои диагнозы во время секции, хотя его увлечение патологией и не было всеобъемлющим, как у Лаэннека. П. Потен проявил себя как наблюдательный клиницист. Чего стоит его описание яремного венного пульса: «Видимые колебания в этой области состоят из последовательного наполнения и спадения вен, которые временами становятся настолько заметными, что легко распознаются при осмотре. Кроме медленных колебаний наполнения вен, обусловленных дыхательными движениями и совпадающими с ними по времени, встречаются колебания, которые повторяются с удивительным постоянством и замечательной регулярностью: сначала отмечается медленный подъем, потом два быстрых подъема и, наконец, две глубоких впадины, после которых весь цикл повторяется заново… каждая последовательность такого рода соответствует одному сердечному циклу. Наблюдаемые импульсы временами достигают такой силы, что создается впечатление пульсации сонных или подключичных артерий. Однако внимательный осмотр убеждает, что в действительности эти события происходят во внутренней яремной вене» (П. Потен, 1898). Блестяще!

В 1861 г. он стал профессором-агреже медицинского факультета. После короткого перерыва во время войны 1870 г., когда ему пришлось служить в пехоте (!), Потен вернулся к академической деятельности, с 1876 г. он профессор клинической медицины. Среди его учеников были А. Вакез и Сципионе Рива‑Роччи, который в истории медицины известен изобретением сфигмонометра.

П. Потен доказал, что возможности диагностики вовсе не исчерпаны функциями стетоскопа и плессиметра. Но он великолепно владел ими, благодаря чему описал расширение границы сосудистого пучка вправо во II межреберье и металлический оттенок II тона на аорте («шум тамбурина») при сифилитическом мезаортите и аневризме аорты, увеличение абсолютной и уменьшение относительной сердечной тупости при перикардите, раздвоение тонов сердца при митральном стенозе, кардиопульмональный шум, систолический и диастолический ритм галопа и отличие расщепления I тона от пресистолического галопа. Любопытно, как Потен определял стадию порока клапана: «Шум недостаточности клапанов обыкновенно представляет в начале болезни высокий тон, который затем понижается по мере увеличения порока; шум сужения отверстия сначала низкого тона, потом, по мере увеличения сужения, делается более высоким». Систолический галоп он объяснял сотрясением измененной стенки желудочка, диастолический — быстрым растяжением стенок аорты вливающейся кровью. В 1867 г. он описал различие артериального и венозного шумов на шее с помощью элементарного прижатия сосуда. Примечательно, что именно Потен описал IV тон (он имел изощренный слух!): «…этот тон более глухой, чем нормальные тоны. Скорее это толчок (удар), отчетливая пульсация, чем тон. Когда ухо прикладывается к грудной клетке, то скорее осязаешь этот феномен, чем слышишь его» (P. Potain, 1867). Тогда же Потен описал ранний систолический тон (тон изгнания). Так что В. П. Образцов, выслушивая «ритм галопа» не стетоскопом, а ухом, был вовсе не оригинален! В 1894 г. Потен описал «щелчок открытия митрального клапана» при митральном стенозе (J. Cantwell, 1994). Кроме того, П. Потен предложил классификацию степеней митрального стеноза: «I. Щелчок открытия митрального клапана отсутствует, «раскат» — roulement (диастолический шум митрального стеноза) — низкий, I тон громкий; II. Появляется щелчок открытия митрального клапана, «раскат» высокий, I тон твердый, акцент II тона на легочной артерии; III. Щелчок отсутствует, раскат высокий с интенсивным пресистолическим усилением; IV. Раздвоение II тона с акцентом на легочной артерии». Примечательно, что Потен, основываясь на этих признаках, обнаруживаемых у беременных, высказывал прогноз, можно ли им рожать ребенка (H. Vaguez, 1927). Потен доказал, что, в сущности, важно не то, чем слушать сердце — ухом или стетоскопом, а то, как слушать и что слышать. Ведь первоначальный диагноз аортального стеноза базируется исключительно на аускультативных признаках, прежде всего на систолическом шуме и аортальном тоне изгнания (В. А. Алмазов и соавт., 1996).

Изучая грудную жабу, Потен образно сравнил ее приступы с перемежающейся хромотой, которая была получена в эксперименте у лошадей вслед за стенозом атероматозно измененных или травмированных артерий Ж. Шарко и В. Г. Эрбом. Потен пытался установить динамику артериального давления, поняв, что это не константа, а интегративный показатель. Это тогда воспринималось как откровение. С помощью усовершенствованного анероидного пружинного сфигмонометра Э. Ж. Маррея он измерял АД у больных хроническим нефритом, нефросклерозом и аневризмой сердца (на лучевой артерии с большой погрешностью). П. Потен описал «мейопрагию сердца» при митральном стенозе — остро (и внезапно!) развивающуюся декомпенсацию сердечной деятельности.

Кроме этого, П. Потен описал два важных симптома, возникающих при экссудативном перикардите. Первый состоит в смещении и более высоком расположении верхушечного толчка, второй — в распространении сердечной тупости ниже верхушечного толчка. «Эти изменения, — пишет он, — являются следствием скопления жидкости в нижней части сердечнойсорочки и отодвигания сердца вверх и кнаружи, по направлению ко второму левому межреберному промежутку» (P. Potain, 1887). Он обнаружил, что при перикардите при не изменившейся относительной сердечной тупости увеличивается абсолютная тупость. Значение систолического втяжения верхушечного толчка при слипчивом перикардите, описанного Й. Шкодой, Ф. Крайсигом и С. Жакку, П. Потен отрицал.

Потену посчастливилось дожить до появления рентгеновского метода диагностики, и именно с его помощью он показал ценность перкуссии. Потен пришел к выводу, что эти методы могут контролировать друг друга, но при этом «радиоскопия никогда не должна заменять перкуссии, да и не может ее заменить» (P. Potain, 1901). Ему принадлежат пионерские работы по сфигмографии. П. Потен изобрел аппарат для аспирации экссудата из плевральной полости — «аппарат Потена», а вместе с Л. Малассе (Louis-Charles Malassez, 1842–1909)— первый гемоцитометр.

Потен был известен во Франции как превосходный, тонкий и наблюдательный диагност, но иногда, следуя известному правилу «Диагностика определяет поведение», он допускал ошибки. Весной 1883 г. Потен консультировал Анри Рене Альбера Ги де Мопассана. После осмотра «лучший из лучших» врачей, как его отрекомендовали Мопассану, нашел у писателя «отравление никотином» и отправил его на курорт Шатель-Гийоне. Мопассан, уже тогда (шесть лет после заражения) страдавший нейросифилисом, не получил никакого облегчения. Он резко критиковал Потена как врача, «умеющего привлечь внимание к своим открытиям (именно Потен описал целебное действие вод Шатель-Гийоне — Н. Л.) и заявляющего, что источники, открытые им, обладают свойством продлевать человеческую жизнь. Человечество много лет не может разобраться в сути и окружает имя первооткрывателя „ореолом“…». Летом того же 1883 года Потена пригласил к больному И. С. Тургеневу его лечащий врач П. Сегон. Осмотрев писателя, Потен снова «не попал в точку». Он предположил, что мучительная боль в грудной клетке, которую испытывал Тургенев, вызвана воспалением нервов в связи с «перерождением сосудов», а через два месяца писатель умер от саркомы позвоночника. Любопытно, что в случаях Мопассана и Тургенева ошиблись и Ж. М. Шарко, и Жюль Жозеф Дежерин (но он-то описал несколько симптомов нейросифилиса!).

Потена в 1883 году избрали членом Медицинской академии Франции, спустя девять лет — членом Академии Франции, в 1894 г. — членом Института Франции, чуть позже он стал кавалером ордена Почетного легиона. В 1897 г. его «Клинические лекции» были изданы в России. В 1901 г. в клинике Потена на стажировке побывал приват-доцент Н. Д. Стражеско. Потена любили и студенты, и пациенты, и сотрудники, и друзья. Если использовать современную классификацию качеств идеального врача, то Потен сочетал в себе дедуктивную, эмпирическую, эмпатическую и этическую составляющие. В совершенстве он владел герменевтикой — искусством толкования, что психолингвистами трактуется как понимание — преимущественно как результат смыслового восприятия речевого сообщения. Ведь не всегда врач понимает, что хочет ему сообщить больной. Говорят, что Потен очень хорошо улавливал скрытые смыслы.

Современное отношение к Потену неоднозначно. Например, во Франции его причисляют к сонму великих врачей, помянут он добром и в великолепной книге С. Манджони (2005), и в отечественном руководстве по аускультации (В. А. Алмазов и соавт., 1996), но его имени нет в кардиологическом бестселлере (Дж. Констант, 2004).

Известно, что в последние пять-шесть лет жизни П. Потен страдал грудной жабой (а он ведь выделял ее «истинную» и «ложную» формы). За день до смерти он еще консультировал больных, ужинал с друзьями, а утром слуга обнаружил его мертвым… Выдающегося клинициста настигла та же болезнь, что и Д. Хантера, Ж. Шарко и Германа Нотнагеля. «Ложной» грудной жабы не бывает. Тут «первый клиницист Парижа» ошибся…

Н. Ларинский, 2005–2015


2015-08-27 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 0 Источник: UZRF
Комментарии пользователей

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти