Актуально

Методы и средства гигиены полости рта

Общеизвестно, что самым эффективным средством предотвращения болезней  является их профилактика. Кариес зубов является одним из самых распространённых заболеваний и достигает 98% среди взрослого населения. Гигиена полости рта занимает ведущую роль в профилактике заболеваний зубов и пародонта.  


2022-05-25 Автор: admin Комментариев: 0
Публикация

«Сердце не хочет биться, кровь не хочет течь, жизнь не хочет жить…»

<<< Начало

4. «Каждый приступ грудной жабы может быть последним…»

Важно понять, насколько врачи того времени были осведомлены о болезнях сердца вообще и о грудной жабе в частности. Остается только восхищаться наблюдательностью медиков прошлого и… ужасаться их беспомощности! У. Геберден описал грудную жабу в 1772 году, но не связал ее с заболеванием сердца, а в середине XIX века в США, например, она считалась «медицинским курьезом» (О. Флинт, 1870). Да и в начале XX века большинство врачей плохо знало эту болезнь (амилнитрит и нитроглицерин врачи не использовали). Была путаница в терминах: некоторые специалисты отдавали семантическое предпочтение «грудной жабе», кто-то говорил «стенокардия» (термин предложил итальянский врач V. Вrera в 1810 г.). Хрен, конечно, не был слаще редьки: в обоих случаях «жаба» «душила» больного не в переносном, а в прямом смысле. Я думаю, что многие выдающиеся личности, умершие от «апоплексического удара», как тогда именовали инсульт, на самом деле были жертвами смертельной аритмии, вызванной острой кислородной недостаточностью сердечной мышцы, в чем и состоит суть стенокардии. Редко человек при инсульте буквально падает замертво, а вот больной стенокардией — сплошь и рядом.

Леонид АндреевГениальное описание немецкого профессора А. Хаммера, работавшего в США, немцев Г. фон Цимсена, Э. В. фон Лейдена и А. Л. фон Креля, француза А. Юшара, американца У. Ослера, российских врачей Ф. Ф. Меринга, Н. Д. Стражеско, В. П. Образцова и В. М. Кернига к началу XX века позволило выяснить, что смерть при инфаркте наступает не всегда, что его последствиями могут быть рубцы и аневризма левого желудочка. Уже в 1910 году знаменитая работа В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско, вышедшая на русском и немецком языках, дала в руки врачам ключ к диагностике инфаркта. До них только Г. Циммсен описал больного, который прожил год после первого инфаркта, все остальные ставили диагноз уже после смерти пациента. В 1912 году вышла работа американца Д. Херрика, в которой четко были разделены грудная жаба и инфаркт (до этого их смешивали). Суть этих состояний для врачей того времени сводилась к двум кардинальным признакам: очень сильной, чудовищной боли в груди и чувству тревоги или страху конца — «angor aminis», как говорили врачи позапрошлого века. Чаще всего именно эти симптомы приводили больного к врачу, а врача — к диагнозу. Тогда доктора говорили: «Нет боли — нет жабы». Примечательно, что выдающиеся работы Образцова и Херрика, считающиеся ныне классическими, «не вызвали адекватного отклика у современников, очевидно, по той причине, что проблема не представлялась им актуальной», — пишут историки медицины (В. И. Бородулин, А. В. Тополянский, 2012). В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в своей классической работе говорят о том, что описание инфаркта миокарда «в большинстве современных руководств по болезням сердца (речь идет о 1910-х гг. — Н. Л.) или совершенно отсутствует, или же имеются только указания на трудности диагноза этого страдания». Вот что поразительно: врачи не считали болезнь актуальной, но с величайшей наблюдательностью улавливали малейшие ее признаки, которые сейчас мы спокойно пропускаем мимо ушей и глаз! Ради справедливости замечу, что в случае Л. Андреева эта наблюдательность докторам изменила. Все точно ослепли!

Хрестоматийные эпизоды: врач приходит к больному и видит, что тот ест, пользуясь одной правой рукой. «Почему?» — спрашивает доктор. «А только шевельну левой рукой, так сразу сердце схватывает», — отвечает пациент. Классикой считалось, что приступ стенокардии возникал у больного, когда он выходил из тепла на холод или шел против холодного ветра, купался в реке или просто ел мороженое. Тогда же стенокардию назвали «афишной болезнью»: при ходьбе сердце болит, а остановился больной около афишной тумбы — отпускает. В самом конце XIX века парижский врач А. Юшар описал больного, у которого боль в сердце возникала всякий раз, когда он касался рукой холодного предмета. Доктор предложил ему для демонстрации взять со стола холодное металлическое пресс-папье (по другой версии, кусок льда). Тот взял, упал — и умер! Нередко было так: «больной приходит к врачу как желудочный, а уходит как сердечный». Подумать только, German See сказал об этом в 1889 году! Но я знаю о нескольких случаях, когда в наше время больного лечили «от сердца», а умер он от запущенного рака желудка или, наоборот, лечили от язвы желудка, а финал наступал от инфаркта. Всякое бывает… Но интереснее было то, что врачи позже назвали «тайной левой руки»… Правильнее было бы сказать о «тайнах рук». Они заключалась в следующем: боль в сердце «отдавала» чаще в левую руку, реже в правую, еще реже — в обе, а иногда вообще стенокардия проявляла себя только болью в руке, которую больные считали плекситом или невралгией. Иногда пациенты, думая, что левая рука «млеет» от тугого ремешка часов, начинали носить часы на правой руке, а позже их настигал инфаркт (рука-то болела от сердца!). Такая «невралгия» постигла И. Ф. Анненского, о котором мы писали раньше, о «невралгии руки» говорил в нескольких письмах и Л. Н. Андреев, но рука была правая. Кстати говоря, долго врачи считали, что боль в сердце подобна невралгии, и даже стали перерезать нервы, ведущие к сердцу, чтобы устранить ее, или вводить в нервы спирт, но кончалось это плохо: боль исчезала и не предупреждала больного, что надо остановиться и отдохнуть. Он нагружал себя до предела, не останавливаемый болью, и падал замертво, взойдя по лестнице на пятый этаж без привычных четырех-пяти остановок.

Мог ли быть какой-нибудь шанс у Леонида Андреева? Теоретически — был. Стоит напомнить о принципиальных фактах. К моменту, когда в диагнозе Л. Н. Андреева уже можно было не сомневаться, произошло несколько важнейших событий, благодаря которым спустя несколько лет врачи спасли и продолжают спасать миллионы больных. В 1864 г. был синтезирован нитроглицерин, в 1879 г. был обнаружен его положительный эффект при грудной жабе, в 1899 г. фирма «Байер АГ» начала производство «Аспирина», который сейчас рекомендуется принимать больным ИБС, и стала поставлять его в Россию (в порошке). В эти же годы В. Эйнтховен предложил записывать ЭКГ, а в 1910 г. наш соотечественник А. Ф. Самойлов опубликовал наблюдения за изменениями электрокардиограммы при экспериментальном повреждении сердца. В то время главным знатоком этого метода в нашей стране был приват-доцент Владимир Филиппович Зеленин (автор «капель Зеленина»), а в Москве и Санкт‑Петербурге были уже первые аппараты ЭКГ, весившие четверть тонны. В Москве начал свою блистательную деятельность гениальный врач Д. Д. Плетнев (профессор с 1911 г.), который позже без ЭКГ определял, в каком желудочке сердца развился инфаркт. В Петербурге, кроме ученика С. П. Боткина академика М. В. Яновского, был талантливый приват-доцент, затем профессор Г. Ф. Ланг. Все они интересовались болезнями сердца.

5. «Разве всегда знают люди, отчего они умирают?»

Потенциально Л. Н. Андреев мог бы стать пациентом Зеленина, Плетнева или Ланга (все они занимались частной практикой). Но вот главная закавыка как раз в том и состоит, что мог бы стать, но не стал. Да, профессор Михаил Петрович Черинов (1838–1905) был известным московским терапевтом (кстати говоря, он, страдая «заглохшим» туберкулезом, поддавшись рекламе, ввел себе туберкулин Коха и получил такое обострение легочного процесса, от которого едва не погиб), директором клиники врачебной диагностики Московского университета, когда там лечился Л. Н. Андреев, но уже в следующем году получил эмеритуру (отправился на пенсию). Конечно, электрокардиографа он никогда и в глаза не видел, а до эпохальной работы В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско просто не дожил. В клинике Черинова Андреев лечился в течение двух месяцев (с 25 января по 22 марта 1901 года).

Любопытно, что Л. Н. Андреев находился с диагнозом «острая неврастения» в медучреждении, причем за пребывание там приходилось платить. В этом клинике работали известные врачи: Н. С. Кишкин, Н. Ф. Голубов, В. С. Предтеченский, Г. Н. Габричевский и П. С. Усов. Писатель жаловался в основном на головные боли и боли в сердце. Кто из врачей мог оказать Андрееву реальную помощь? А вот как раз Павел Сергеевич Усов (1867–1917). Он был лечащим врачом В. О. Ключевского и Л. Н. Толстого. В Интернете его называют то приват-доцентом, то профессором. На надгробном памятнике (некрополь Новодевичьего монастыря) тоже значится «профессор». Сестра Л. Андреева Римма в своих воспоминаниях также называла Усова профессором. В 1905 году П. С. Усов неудачно пытался спасти другую сестру писателя, Зинаиду Николаевну Андрееву (1884–1905), от лейкемии. Говорится о том, что профессором Усов стал в 1910 году, а в 1913 г. ушел из университета и стал врачом (?) Яузской больницы. Одним из первых он начал заниматься электрокардиографией. Любопытно, как можно было ею заниматься, если первый электрокардиограф системы Bock-Thoma был приобретен лишь в 1909 г. Фармакологическим институтом в Москве, а в 1914 г. появился на кафедре госпитальной терапии? Там кардиографией активно занимался приват-доцент В. Ф. Зеленин. Подробности неизвестны. Хотя работа П. С. Усова об изменениях ЭКГ при митральном стенозе действительно есть, но вряд ли в этом смысле Андреев мог ждать от него помощи: картина стенокардии и инфаркта, которую фиксировала кардиограмма, была описана позднее.

Но важнее другое. Что такое «острая неврастения», которой как будто страдал писатель? Этот диагноз был «ввезен» в Европу из США. Старые врачи относили к ней «ипохондрию», «меланхолию», «нервную слабость», «раздражительную слабость», «общую невралгию», «нервозность», «неврозизм». Еще неврастению называли «родной сестрой истерии». В России в 1912 году вышла прелюбопытная книга профессора нервных болезней Бернского университета П. Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение», и неврастения стала необыкновенно популярной и даже модной! Для лечения неврастении широко применялись ванны, души, инъекции стрихнина, снотворные и «неизбежный бром», как говорит П. Дюбуа. «Симптомов психоневрозов легион. Почти все клинические явления, характерные для болезней тела, имеют своих двойников в неврозизме», — с юмором замечает швейцарский профессор. Но дальше речь идет об очень важном моменте: «…грудной жабе соответствует ложная нервная грудная жаба; и среди нервных расстройств сердечной деятельности можно найти признаки почти всех органических сердечных страданий» (P. Dubois, 1912). Логично предположить, что именно из-за такой симптоматики Андреев оказался в терапевтической клинике, а не в клинике нервных и душевных болезней Императорского Московского университета. Но лечили его наверняка именно так, как говорил П. Дюбуа. Никто из докторов‑терапевтов не владел, как и сейчас, искусством психотерапии как таковой, а ведь знаменитый пациент П. С. Усова очень хорошо сказал: «У хорошего доктора лекарство не в аптеке, а в его собственной голове»(В. О. Ключевский, 1990). Клиника, где находился Леонид Андреев, была сильна лабораторией, микроскопией и бактериологией, а отнюдь не кардиологией и уж тем более не умением лечить неврозы.

Если судить по рассказу Л. Андреева «Жили-были», то клиника (а тогда это был, в сущности, как и все российские больницы, хоспис для неимущих) вызвала у писателя неприязнь к врачам, к их бюрократизму, казенному оптимизму, формальному отношению, к их беспомощности, наконец. Очень хорошо представляю себе прием Л. Андреева врачом и императивный голос доктора: «У вас я ничего не нахожу. Только нервность на почве переутомления. Вот вам микстура, принимать так-то и так-то. Когда прийти вновь? Не надо. Все пройдет». То же самое говорили лучшие, виднейшие французские врачи Ги де Мопассану и И. С. Тургеневу! А все было куда кошмарней… Да и то сказать, что тогдашняя медицина была скорее «созерцанием смерти», чем реальной помощью: каждый третий больной из клиники своими ногами уже не выходил… Андреев на себе испытал, что не только российская медицина была нехороша: в берлинской клинике погибла от родового сепсиса его первая жена, Александра. Красиво сказал современник Андреева знаменитый врач Григорий Иванович Россолимо: «Искусство врачевания… устанавливает общечеловеческий контакт доверия с состраданием» (Г. И. Россолимо, 1906). Но перечитайте рассказ Андреева «Жили-были», и станет ясно, что эти слова всего лишь «протокол о намерениях», прекраснодушная декларация о врачебной этике и профессиональном долге!Примечательно, что ни одного симпатичного образа врача у Андреева нет.

Много говорили в то время о «внутренней картине болезни». Вот в чем главная сложность работы врача — в распознавании этой картины, которой называют «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из… сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Р. А. Лурия, 1944). Сейчас нам некогда вникать в этот «космос», потому и столько больных недовольно врачами. Но и во времена Л. Андреева таких искусников не нашлось! «Чеховская» бородка, пенсне и деревянный стетоскоп — этого все-таки слишком мало, чтобы проникнуть в душу больного человека.

В биографии Андреева упоминаются имена еще двух врачей — Ф. А. Доброва и С. С. Голоушева. Последнего Ф. Харт называет едва ли не «психоаналитиком» писателя. На самом же деле это был полицейский врач, «гинеколог, интересующийся психиатрией, друг всех Россолимо и Токарских … жизнь его была полет сумбурный» (Б. К. Зайцев, 1999). С. С. Голоушев был хороший, приятный человек, но дилетант. Никакой реальной врачебной помощи, а уж тем более квалифицированной психотерапии от него Андреев, конечно, получить не мог.

«Жизнь мучительна от постоянных головных болей, похожа на длительную пытку, когда ночью не в силах спать от боли», — пишет в 1916 году Л. Андреев. Кстати говоря, а не стояла ли за этой упорной головной болью гипертоническая болезнь? Ведь измерение давления тогда еще не стало для врачей рутинной процедурой, хотя сфигманометры (аппараты для измерения давления) Реклингаузена, Баша и Рива-Роччи уже были, а Н. С. Коротков предложил метод измерения давления с помощью выслушивания тонов в локтевой артерии, которым сейчас пользуется весь мир. Мы часто с пиететом говорим о необыкновенной наблюдательности и диагностических талантах старых земских врачей. Но вот случай Андреева или, еще «круче», случай В. И. Ульянова, которому врач поставил при первом инсульте диагноз отравления! А Леонид Андреев был обречен умереть без точного диагноза, который так и не поставили в клиниках Герзони, Штейна и Абрамова.

Примечательно, что брат Л. Андреева Всеволод (1877–1915) долго болел и умер то ли от инсульта, то ли от позднего нейросифилиса (спинная сухотка), другой брат, Павел (1878–1923), страдал как будто туберкулезом, а умер при явлениях инфаркта миокарда (интенсивная боль в груди и левой руке, потребовавшая применения морфия). Сын писателя, Даниил Леонидович (1906–1959), страдал тяжелой стенокардией, в 1954 г. перенес инфаркт миокарда, в 1958 лечился в клинике Института терапии АМН СССР (по-видимому, был второй инфаркт) и умер в возрасте 53 лет. Наследственная отягощенность по линии ишемической болезни, а возможно, и гипертонии в семье Андреевых представляется бесспорной. Л. Андреев делал все, чтобы усугубить болезнь: нещадно курил, пил чай, крепкий, «как деготь», предпочитал ночные бдения, был малоподвижным, имел излишек массы тела. Его глодали то любовные страсти, то неудовлетворенные амбиции: он «второй Толстой», он хочет быть министром правительства на территории, оккупированной армией Н. Н. Юденича, он хочет читать лекции в Англии и т. д. Одна из дорог к инфаркту — лезущее отовсюду тщеславие.

Слишком счастливым явилось бы совпадение, если бы нашелся в то время гениальный врач, который все‑таки поставил бы правильный диагноз Л. Н. Андрееву, назначил бы ему аспирин и нитроглицерин. И, глядишь, удалась бы поездка в Англию, потом в США, а потом и второе писательское дыхание пришло бы. Но не срослось... А ведь в течение трех лет клиника типичной ишемической болезни у Андреева просто кричала о себе: боль в груди, ощущение перебоев и одышка при самой небольшой нагрузке. Все закончилось тяжким приступом боли в течение двух часов и смертью от отека легкого («паралич сердца», как сказано в свидетельстве о смерти). И врач, как всегда, приехал к уже умершему писателю и диагноз поставил наобум. Классическая «внезапная смерть»… «Дело в том, что я почему-то умираю. Они все допрашивают меня, что со мной, и почему я молчу, и отчего я умираю. И эти вопросы сейчас самое трудное для меня и тяжелое. Я знаю, что они спрашивают от любви и хотят помочь мне, но я этих вопросов боюсь ужасно. Разве всегда знают люди, отчего они умирают?»

В случае Л. Н. Андреева к «незнающим людям» приходится отнести и «классических», дореволюционных, с бородками, деревянными стетоскопами и рассуждениями о морали и этике, врачей обеих столиц…

Николай Ларинский, 2014


2014-07-03 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 0 Источник: uzrf
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти