Актуально

Инвалидная коляска — где взять напрокат?

Как говорит русская пословица, от тюрьмы и от сумы не зарекайся. На мой взгляд, к этому стоит добавить еще и такую часть: не зарекайся от болезни или травмы. 


2020-09-05 Автор: Pugnin Комментариев: 0
Публикация

«Если у меня самостоятельная болезнь сердца, то ведь я пропал…»

История болезни С. П. Боткина

Как бы сильно ни была поражена сердечная мышца, сколько бы рубцов на ней ни было, как бы ни были склерозированы коронарные сосуды, всякое сердце еще слишком молодо, чтобы умирать…

B. Blumenfeld 

Нет, кажется, ничего трагичнее, чем болезнь врача, тем более врача выдающегося, лучше других понимающего всю ограниченность возможностей медицины. Он лишен иллюзий, действующих подобно обезболивающим и успокаивающим, он не верит в сладкие сказки, которые мы рассказываем пациентам. На что ему остается надеяться ― на чудо, на силу духа, на высшую силу? И не является ли подобная ситуация единственным исключением, когда погрешить против истины не будет врачебной ошибкой, и сама такая ошибка хоть в какой-то степени облегчит страдания того, кто посвящает жизнь борьбе со страданием? Вот о такой «ошибке» и пойдет речь.

Как это нередко происходит, профессиональную судьбу Сергея Петровича Боткина решила случайность ― близорукость и астигматизм, благодаря которым он не стал математиком и хирургом, а стал выдающимся, великим терапевтом! Он прошел великую школу: среди его учителей были не только А.И. Овер и Ф.И. Иноземцев, но и Р. Вирхов, И.Л. Шенлейн, Г. Бамбергер, М.Г. Ромберг, К. Людвиг и др. Но главное ― Людвиг Траубе и его великий учитель Й. Шкода. Я думаю, именно тот факт, что Боткин был их учеником и последователем, позволил ему позже высказать гениальную мысль: «Искусство лечить ― есть несправедливое выражение. Нужно и искусство исследовать, и наблюдать, и анализировать добытые сведения ― во всем нужно искусство». Не случайно на памятнике Боткин держит в руках стетоскоп. И именно в это счастливое время его становления как врача Боткина впервые посетил недуг, который в конце жизни заставил его усомниться в своих диагностических способностях… В 1857 году, во время приезда в Москву из заграничной командировки, двадцатипятилетний Сергей Боткин  внезапно заболел ― непонятные бурные припадки врачи приняли за… перитонит! Впоследствии приступы стали повторяться часто, и он убедился, что это «колики желчных камней», болезнь, которую Боткин изучил на себе до мельчайших деталей, особенно «…в тех ее замаскированных и отраженных проявлениях, которые нередко служат камнем преткновения для самых опытных практических врачей», как пишет его современник. Замечу, что это было задолго  до общепризнанных знатоков и корифеев этой патологии ― Вильгельма Лейбе, Исмара Боаса и Ганса Кера. Был лишь один человек (замечательный!), который ориентировался в проблеме «круче» Боткина, ― английский хирург Л. Тейт (о нем подробнее ниже).

Собственно, ничего загадочного тут не было, камни в желчном пузыре обнаруживались во время секций еще в XVIII веке. В середине же XIX века (при отсутствии УЗИ, за которое мы хватаемся прежде всего!) врачи могли опираться только на клинику. Это проникало даже в классику ― вспомните Н.С. Лескова: «Я вспотел желчью» или лермонтовского Печорина, который однажды «стал к утру желт, как померанец». Надо сказать, что Боткин и в молодости выглядел старше своих лет и страдал ожирением (любил, грешным делом, вкусно поесть!). Уже в сорок пять лет полнота мешала ему наклоняться, чтобы осмотреть лежащего на носилках раненого. Полнота эта была наследственной. Тогда ее не связывали ни с артериосклерозом, ни с диабетом, ни с желчнокаменной болезнью, а сама болезнь, по словам Боткина, и для российских, и для иностранных врачей была совершенно темной! Когда же ее все-таки распознали, то лечить могли только приемом минеральной воды, которой «прополаскивали» желчный пузырь и протоки, ограничивая прием холодной воды и создавая для больного спокойную обстановку. Эта наивность умиляет! В течение 15 лет Боткин ежегодно посещал Карлсбад (Карловы Вары) и пользовался тамошними знаменитыми источниками. К другим методам лечения ЖКБ (компрессы, морфий, каломель и т.д.) Боткин относился скептически. Однако спокойной его жизнь не была: борьба за профессорское место и само профессорство, обязанности лейб-медика, смерть отца, самоубийство брата, смерть от лейкоза первой жены, участие в двух войнах, скандальная история с ошибочным диагнозом чумы у Наума Прокофьева стоили ему немалых душевных тревог. Примечательно, что в своих «Клинических лекциях» Боткин рекомендовал при неэффективности терапии ЖКБ прибегать к оперативному лечению (оно уже практиковалось) и ссылался на успехи Л. Тейта. Попытки уберечься от повторения желчной колики не всегда были успешными ― в 1867 году она повторилась. В 1878 году, во время морских купаний, у С.П. Боткина впервые возникла и почечная колика (камень вышел). В последние годы жизни, однако, ни желчный пузырь, ни почки о себе не «заявляли». С.П. Боткина беспокоила лишь тяжесть и эпизодические «судороги» в области печени, которые не требовали экстренных мер.

Зимой 1882 года Сергей Петрович перенес первый (?) тяжелый приступ грудной жабы. Чувствуя себя совершенно здоровым и выкурив первую утреннюю сигару (2!), он вдруг почувствовал «жестокое стеснение и удушье в груди» и только с помощью домашних добрался из передней до кабинета. Спустя полчаса лечащий врач Нил Иванович Соколов не обнаружил ничего, кроме тахикардии, однако боль в груди беспокоила С.П. Боткина еще в течение трех дней! Все это время Боткин сидел и даже спал сидя! Спустя три дня Н.И. Соколов обнаружил резкий шум перикарда, который держался в течение двух дней. «…кратковременный шум трения перикарда на ограниченном участке лишь свидетельствует о достаточно обширном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка и может рассматриваться как составная часть клинической картины неосложненного инфаркта миокарда», ― пишет видный современный кардиолог (А.Л. Сыркин, 1991). Известно, что  В.М. Керниг в 1882 году выступил с сообщением о возможности развития после приступа грудной жабы перикардита.  В 1904 году в работе «О перикардите и других объективных изменениях в сердце после приступа грудной жабы» В.М. Керниг писал, что у больных с многочасовыми приступами грудной жабы (речь, безусловно, шла о случаях инфаркта миокарда на фоне тромбоза венечных артерий!) кроме  развития признаков недостаточности кровообращения может повышаться температура тела, увеличиваются размеры сердца и развивается перикардит, симптомами которого являются шум трения перикарда (на 3-5 день после приступа) и повышение температуры тела. В.М. Керниг описал и механизм развития симптомов: тромбоз венечных артерий ― развитие некроза миокарда ― реактивный перикардит. В 1910 году австрийский патолог К. Штернберг (Кarl Sternberg, 1872-1935) назвал его «эпистенокардитический перикардит». Надо сказать, что С.П. Боткин задолго до В.М. Кернига описал этот симптом и, казалось бы, должен был понять всю серьезность ситуации, но не тут-то было… Поскольку в это время он ощутил нечто напоминавшее почечную колику (?!), то сразу высказался об отраженном (???) характере боли в сердце, к чему Нил Иванович Соколов отнесся весьма скептически. Второй причиной Боткин считал курение сигар и сразу прекратил это (не прекратив курить вообще!). Мы-то сейчас знаем, что развитие ишемии миокарда в покое возможно, когда стеноз коронарных артерий достигает 80%! Напомню, что, кроме двух выкуренных до приступа болей сигар, никакой нагрузки у Боткина не было. Печальную лепту в ситуацию внесло то обстоятельство, что и сам Боткин, и его ученики ― Л. Попов, Н. Симановский, С. Лукьянов и др. ― развивали идею о рефлекторном происхождении грудной жабы. Боткин прямо писал, что больной ЖКБ часто жалуется на боль в области сердца, аритмию, одышку и такой приступ продолжается 8-12 часов вместо нескольких минут или получаса при типичной грудной жабе. Боткин даже утверждал, что у таких больных могут развиваться приступы сердечной астмы! Ну как к этому относиться? Боль за грудиной, аритмия, одышка в течение 8-12 часов ― да это классический инфаркт миокарда и уж никак не кардиалгия, ведь боль-то была «жесточайшая» и сопровождалась одышкой и аритмией!

В течение четырех лет после рокового приступа Боткин чувствовал себя сносно, приступы загрудинной боли были редки и не так сильны, но в начале июля 1886 года внезапно умер его пятилетний сын. Боткин крайне тяжело перенес утрату, и приступы грудной жабы немедленно возобновились, а вскоре возник сильнейший, длившийся пять дней приступ (несомненный повторный инфаркт!). Великий врач был в прямом смысле убит горем. Он сразу постарел, поседел и впервые стал читать лекции …сидя! Но по-прежнему упорно объяснял загрудинную боль  наличием камня в желчном пузыре и уверял всех, что вот-вот камень проскочит и «его прежнее прекрасное самочувствие сразу восстановится». Осенью 1886 года у него возникло легочное кровотечение, несмотря на которое он отправился в Биарриц, но купаться в море не смог: возникло  тяжелое удушье. Боткин едет в Париж, посещает тамошние клиники, знакомится с Ж.М. Шарко, а потом возвращается к привычной работе, но весной 1887 года у него при осмотре Н.И. Соколовым отмечались перебои в работе сердца при слабом пульсе, увеличение размеров сердца, слабый верхушечный толчок, «резкая аритмия в сердце» (мерцательная? ― Н.Л.), длинный систолический шум на верхушке, «крайне слабый первый тон», увеличенная и болезненная печень. Лечащий врач предположил, что ослабленная инфарктом мышца левого желудочка стала причиной относительной митральной недостаточности. Боткин снова едет за границу, а по возвращении снова преподает, но приступы грудной жабы возникают у него уже во время любимого занятия ― чтения лекций. Ослепленный своей ложной теорией, он ищет причину стенокардии в той же ЖКБ  и в никотине и бросает курить окончательно.

Осенью 1889 года С.П. Боткин выезжает в Ниццу, где к приступам грудной жабы присоединилась и сердечная астма, и он снова мог спать только сидя. Переехав в Ментону, С.П. Боткин начал принимать модное тогда молочное лечение, но это дало очень небольшой положительный эффект, как и применение кофеина. Великий терапевт был настолько убежден в собственной правоте и не признавал первичным страдание сердца, что упорно отказывался от лечения, представлявшегося врачам каузальным, ― применения сердечных гликозидов, амилнитрита и т.п. Однажды он выслушал свое сердце бинаурикулярным стетоскопом и сказал: «Да, шумок довольно резкий» ― и больше такого исследования уже не производил. Я думаю, что, как опытный врач, С.П. Боткин уже сознавал возможность самостоятельного страдания сердца, но гнал эту мысль прочь от себя, сказав однажды, что если болезнь отраженная от желчного пузыря, то шанс еще есть, а если это самостоятельное страдание сердца, то он погиб… После отмены молочного лечения приступы настолько усилились, что ночью 27 ноября 1889 года Боткину первый раз произвели инъекцию морфия, а на следующий день во время приступа кашля у него возникло кровохарканье. Он еще не теряет надежды, и по его настойчивой просьбе из Бирмингема был приглашен выдающийся английский абдоминальный хирург Л.Тэйт (Robert Lawson Tait, 1845-1899), который за 15 лет активной хирургической деятельности (1884-1899) выполнил более 6000 абдоминальных и гинекологических операций. С 1872 г. он производил овариоэктомию, в 1880 г. произвел первую аппендэктомию, а в 1883 г. выполнил первую сальпингэктомию при внематочной беременности. Л. Тэйт оперировал абдоминальные и тазовые опухоли и абсцессы, пытался  оперировать на печени при эхинококкозе. Ему принадлежит заслуга и первой холецистотомии (J. Shepherd, 1956, I. Golditch, 2002, E. Matthews, 2010). На его работы  часто ссылался в своих лекциях С.П. Боткин. Судьбе оказалось угодно, чтобы ему самому потребовалась помощь Л. Тэйта… 15 декабря 1889 г.  в Ментону  прибыл знаменитый Л. Тэйт, обладавший поразительным мастерством физикальной диагностики органов брюшной полости, осмотрел С.П. Боткина и «довольно ясно прощупал камень, ущемленный в одном из желчных протоков, но произвести операцию решительно отказался по причине большой слабости сердечной мышцы». Спустя четыре дня из Гейдельберга прибыл знаменитый немецкий терапевт, профессор А. Куссмауль (Carl Philipp Adolf Konrad Kußmaul,1822-1902). Его рекомендации ощутимого эффекта не дали, и спустя пять дней С.П. Боткин умер…

На секции было обнаружено значительное увеличение сердца, «на середине передней стенки левой половины сердца близко к верхушке ― крепкое сращение обоих листков перикарда в форме пучков, полости желудочков и особенно предсердий сильно растянуты. Левое венозное отверстие свободно пропускает три пальца». В некоторых местах мышца левого желудочка практически отсутствовала (!). Одно из этих мест находилось на передней стенке левого желудочка, было округлым и имело в диаметре 3 см. Именно в этом месте имелось сращение листков перикарда. В толще мышцы левого желудочка ― множественные рубцы. В коронарных артериях обызвествленные бляшки… Желчный пузырь заполнен холестериновыми камнями. Камни отчасти внедрились в общий желчный проток (какой диагност Л. Тейт!).

В наличии тяжелого инфаркта нет никаких сомнений, но история болезни породила многолетнюю дискуссию. Появились термины «холециститное сердце» (A. Flint,1920), «холецистокардиальный синдром» (А. Ланда, А.А. Крылов, 1961), «холецистокоронарный синдром» (Б.П. Кушелевский, А.Н. Кокосов, 1965). Допускали подобную связь Д.Д. Плетнев (1936), В.Ф. Зеленин (1956), А.Л. Мясников (1956), И.Г. Кобиашвили (1967),  Б.Е. Вотчал (1963), В.В. Горбачев (1978), И. Ламбич и С. Стоминич (1990). Е.И. Чазов (1992), А.И. Воробьев и соавторы (2008) говорят о кардиалгии в этих случаях. Однако Д.О. Крылов (1928),  Б.Б. Коган (1961), И.И. Исаков и соавторы. (1974), П.Н. Шамарин (1974) и Е.М. Тареев (1982) говорят о параллельном существовании ИБС и ЖКБ. Б.К. Панфилов (1986) в обстоятельном исследовании «Билиарно-кардиальный синдром ― холециститное сердце» утверждает, что кардиалгия у подобных больных вызывается деформацией внепеченочных желчных протоков, желчной гипертонией и сопутствующим панкреатитом. Играет роль нарушение обмена калия, углеводов и ферментного баланса. Однако современные авторы допускают наличие рефлекторной стенокардии у 8-15 % больных. Конечно, она течет как обычная коронарная недостаточность. Ликвидация воспалительного очага в желчном пузыре, естественно, должна приводить к исчезновению и рефлекторной стенокардии, и кардиалгии. Но позвольте, ведь органическая причина стенокардии бляшки в коронарных сосудах, после удаления желчного пузыря, никуда не денутся! Я уверен, что у С.П. Боткина ишемическая болезнь сердца возникла намного раньше (но одновременно с ЖКБ!), чем случился первый инфаркт. Наличие холестериновых камней  говорит о системном нарушении обмена холестерина, возникшем еще в молодости, а развившийся инфаркт был лишь финальной точкой.

…Вот какая трагическая вещь: конец XIX века, в мире нет еще «пандемии» ИБС, цереброваскулярных расстройств и рака, а три виднейших наших интерниста (Боткин, Захарьин и Остроумов) погибают именно от них. Что это ― зловещее предзнаменование, знак  грядущего Апокалипсиса, упрек человеческой гордыне, дерзнувшей тягаться с природой?  Нет ответа… Может быть, только у Екклезиаста: вся наша жизнь ― суета сует…

Николай Ларинский, 2012


2012-12-29 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 2 Источник: UZRF
Комментарии пользователей

Владимир Ермошкин

Итак, более 100 лет поисков. Но...всё не так, ребята. Холицистит приводит к формированию артерио- венозного анастомоза между верхней брыжеечной артерией и портальной веной. Связь есть, Боткин прав! Когда анастомоз открывается (видимо и при коликах тоже)артериальная кровь проходит в венозное русло и поднимает там давление. Но самое главное - пульсовая волна начинает пробегать далее по полым венам на предсердия и генерировать внеочередные удары, ЭС, тахикардию, миграцию и тд. Риентри имеют механическую природу. При частых приступах - сердце изнашивается быстрее. Далее - прогрессирование ССЗ.

Дата: 2015-05-19 13:51:24

Ответить

Юлия

Сегодня я получила самый-самый неожиданный и необыкновенный новогодний подарок. Вашу книгу, Николай. Невероятно тронута, и до сих пор не верится что на самом деле держу её в руках. Это событие вселяет веру в чудеса... Спасибо! нет слов.

Дата: 2013-01-05 23:52:35

Ответить

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти