Актуально

Боль, как фактор в оценке качества проведенного ортопедического лечения

 При анализе дефектов и ошибок, возникающих на этапе ортопедического лечения, на первый план, как правило, выходит наиболее обширная и имеющая огромное значение группа клинических факторов. Эти факторы в основном обусловлены действиями врача и зависят от его компетентности, в частности от приобретенных знаний, умений, мануальных навыков, восприимчивости к работе по новым методам и технологиям.

 


2022-11-22 Автор: admin Комментариев: 0
Публикация

«Пока есть сила, буду перемогаться до конца…»

История болезни Николая I

…он казался живым олицетворением власти и силы…
С. Б. Любош

Не богу ты служил и не России,
Служил лишь суете своей,
И все дела твои, и добрые и злые, —
Все было ложь в тебе, все призраки пустые:
Ты был не царь, а лицедей.
Ф. И. Тютчев

18 февраля 1855 года в петербургских газетах появился «Бюллетень № 1» о состоянии здоровья императора Николая I: «Его Величество заболел лихорадкой…» В дополнении к тем же газетам, напечатанным «в последний час», был помещен «Бюллетень № 2»: «Лихорадка Его Величества к вечеру 17 февраля усилилась. Отделение мокроты от нижней доли правого легкого сделалось труднее». 19 февраля «Бюллетень № 3» констатировал ухудшение состояния, которое расценивалось уже как «опасное». В следующем бюллетене говорилось об угрозе паралича (отека) легкого, а 21 февраля появился уже «Манифест о кончине императора». Однако, по неизбывной российской традиции, император умер… уже в момент выхода первого бюллетеня — 18 февраля пополудни! Любопытно, что в Москву известие о его смерти пришло не из Петербурга, а из Западной Европы. Смерть 58-летнего императора, человека огромного роста и, казалось бы, железного здоровья, была неожиданной для большинства, и потому почти сразу возникла версия о насильственном характере ее, а точнее сказать — о самоубийстве…

Примечательно, что эту версию озвучил человек по роду службы весьма осведомленный — председатель военно-медицинского комитета, директор медицинского департамента военного министерства и президент Медико-хирургической академии Венцеслав Венцеславович Пеликан. По его словам, лейб-медик царя профессор Мартин Мандт «дал желавшему во что бы то ни стало покончить с собой царю яду…» Позже эта версия превратилась в «неправильное лечение».

Напомню, кто такой М. Мандт (Martin Wilhelm von Mandt, 1800–1858). Эта личность стала в российской истории одиозной («немец, отравивший царя»). С 1840 г. М. Мандт — лейб-медик, а затем лейб-медик и консультант императора Николая I. Мандт обучался медицине в нескольких университетах, в том числе и в Берлинском. Посетил Гренландию и Шпицберген на китобойном судне «Блюхер» в качестве врача и естествоиспытателя, причем дневник этой экспедиции стал его докторской диссертацией. Был городским врачом Кюстрина, с 1830 г. — профессор Грейсфальдского университета (Северная Германия) и директор хирургической школы при нем. В 1832 году с научными целями посещал клиники Германии, Англии, Франции и Италии. Талантливый, но тщеславный, М. Мандт хорошо знал лечебное дело, возглавлял Образцовый военный госпиталь, был почетным членом Медико-хирургической академии. С 1835 года М. Мандт — домашний врач великой княгини Елены Павловны, в 1837 году лечил императрицу Александру Федоровну и других членов царской семьи. С 1840 г. — действительный статский советник, с 1841 г. — профессор госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургической академии, где его ассистентом был назначен лекарь Н. Ф. Здекауэр, тогда ординатор Военно‑сухопутного госпиталя. М. Мандт был неплохим клиническим преподавателем и диагностом: «При диагностике больных он обращал почти исключительное внимание на состояние пульса, языка, температуру кожи… Из обыкновенных способов исследования он практиковал ручное исследование, причем преимущественно ощупывалась печень и толстые кишки легким передвижением кожи сверху вниз. Исследования органов дыхания и кровообращения стояли на втором плане и обычно поручались ассистенту». Он «читал лекции над больными, выбираемыми из разных палат, на немецком языке с примесью необходимой латыни. С увлекательным красноречием и логической последовательностью говорил он у кровати больного и не без остроумия создавал из немногих шатких данных картину болезни» (Б. А. Нахапетов, 2003). М. Мандт, несомненно, владел всеми имевшимися в распоряжении врачей методами непосредственного исследования больных и даже разработал свой собственный оригинальный метод поверхностной пальпации печени и толстых кишок. «Мандт был истинным представителем клинической медицины, то есть направления, предложенного Г. Бургааве,… он внес свой вклад в развитие русской терапевтической школы…» (Б. А. Нахапетов, 2005). Он был автором работ, посвященных патологии холеры, инфекционных болезней, заболеваний спинного мозга, зоба, а также автором краткого очерка истории хирургии, ряда работ по зоологии, гомеопатии и т. д.

У историка нет сомнения в том, что М. Мандт хорошо владел физикальными методами диагностики и именно он поставил диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии и смертельного отека легкого Николаю I. Современники считали его талантливым и умным человеком (И. В. Зимин, 2001), а Н. И. Пирогов, отмечая отрицательные черты М. Мандта, в то же время называл его недюжинной личностью (Н. И. Пирогов, 1950). Да, он был врачом своего времени — увлекался учением Ф. Бруссе, гомеопатией и диетотерапией, что ставилось ему в вину, особенно «атомистика». Но такой ли большой это был недостаток при ограниченности возможностей лечения в те времена? Незадачливый Мандт покинул Россию сразу после смерти Николая I (Н. Я. Эйдельман, 1973; А. Ф. Тютчева, 1990; Б. А. Нахапетов, 2005). «В медицине он был эклектик и эмпирик в лучшем смысле этого слова», — сказал о нем биограф.

Примечательно, что Мандт лечил императора не в одиночку. В консилиуме участвовал Филипп Яковлевич Карелль (Philipp Jakob Karell, 1806–1886). Уроженец Эстляндии, он в 1832 г. окончил медицинский факультет Дерптского университета, потом был направлен в заграничную командировку (Франция, Германия, Австрия). Знание перкуссии и аускультации, полученное у Ф. Эрдмана в Дерпте, было закреплено на практике в заграничных клиниках. Доктор медицины и хирургии, Ф. Я. Карелль начал карьеру врачом в лейб-гвардии гренадерском полку, до конца жизни возглавлял госпиталь лейб-гвардии конного полка. При дворе он сначала был помощником М. Мандта, а в 1849 году был назначен лейб‑медиком. Любопытно, что Карелль признавался в предположении, что фигуру Николая I, которой он очень гордился, создавали ватные вкладки в плечи и грудь мундира. После осмотра императора в начале 1849 года он писал: «Теперь, когда мне пришлось подвергать его перкуссии и аускультации, я убедился, что все свое, природное…» Добросовестный и любознательный врач, близкий приятель Н. И. Пирогова, Ф. Я. Карелль был инициатором создания санитарных рот в русской армии, одним из основателей отечественного Общества Красного Креста, первым стал использовать крахмальную повязку при переломах, а в 1865 году предложил молочное лечение при болезнях сердца (диета Карелля). Карелль пытался спасти (и снова от пневмонии, и снова безуспешно) вдову А. С. Пушкина Н. Н. Ланскую, лечащим врачом которой был много лет (Б. А. Нахапетов, 2005). Как показала жизнь, Карелль-диагност звезд с неба не хватал. Так, он лечил императрицу Александру Федоровну от чахотки много лет, до ее смерти в 1860 г., но на секции его ожидал сюрприз… «При вскрытии легкие оказались совершенно здоровыми, а лечили от чахотки; в мнимом аневризме (императрице ставили диагноз «аневризм сердца», против которого выступал М. Мандт. — Н. Л.) один сердечный клапан действовал немного слабее, что не имело никакого значения, а вся болезнь сосредоточилась в желудке, вернее сказать, в кишечном отделе» (М. Паткуль, 1997). Ф. Карелль умел нравиться царственным пациентам и даже был награжден орденом Андрея Первозванного!

Другим участником лечения последней болезни императора был Иван Васильевич Енохин (1791–1863), который еще в 1827 году по предложению Я. В. Виллие был назначен на должность личного врача Николая I. В течение многих лет И. В. Енохин неотлучно пребывал при императоре, сопровождая его в качестве врача в поездках по стране и за рубеж, а также выполняя его отдельные ответственные поручения, в частности на русско-турецкой войне 1828 года и при посещении Москвы в связи с эпидемией холеры в 1830 году. Позже он стал лейб-медиком цесаревича Александра Николаевича. Собственно говоря, Енохин может считаться одним из пионеров введения в России системы институтов повышения квалификации врачей. 

Вскрытие тела императора проводил профессор В. В. Грубер, присутствовали лейб-медики Михаил Андреевич Маркус, Эмилий Иванович Рейнгольд и вездесущий Ф. Я. Карелль. Доктор Э. И. Рейнгольд (1787–1867) — с 1826 г. лейб-медик высочайшего двора, член Медицинского совета министерства внутренних дел и Военно-медицинского ученого комитета, с 18 февраля 1844 г. числился при особе Его Величества (примечательно, что незадачливый Рейнгольд отправил в последний путь двух императоров — «первых» Александра и Николая!). Бальзамирование тела императора производилось дважды — сначала В. В. Грубером, затем И. В. Енохиным и профессором анатомии Петром Андреевичем Нарановичем. Это двойное бальзамирование смутило современников и историков (уж не пытались ли патологи замаскировать присутствие в теле императора яда?). Известно по меньшей мере пять свидетельств серьезных историков о том, что самоубийство все-таки вероятно, но окончательного ответа нет…

Каким же объективно было состояние здоровья Николая I? Внешне он впечатлял: атлетическое телосложение, рост 189 см, правильные черты лица. Один французский маршал говорил, что Николай — образец военной выправки. Он был строен и ловок, хотя с возрастом появился животик и ранняя лысина. Известно, что император носил корсет. Силушкой царя бог тоже не обидел: в октябре 1835 года он остановил мчавшихся во весь опор лошадей!

В детстве Николай не избежал обычных болезней. Порой его беспокоили «желчь и глисты», ему давали рвотное. Иногда он страдал кашлем и запором. В 1818 году перенес корь, которой затем заболели жена и сын. Страдал «приливами крови к голове и лицу» (гипертоническая болезнь?). В случае волнения или усталости император заметно бледнел. Нередко его посещала мигрень, приступы которой продолжались по 12 часов! Была, вероятно, какая-то вестибулопатия: император плохо переносил медленную езду и морскую качку (возникало головокружение и рвота). В мае 1828 года у него была «горячка», как тогда называли любое лихорадочное заболевание. В ночь с 9 на 10 ноября 1829 года в Зимнем дворце, выйдя на шум упавшей вазы, император поскользнулся, упал, ударился головой о паркет и долго лежал, никем не замеченный. После этого он две недели провел в постели. Видимо, была потеря сознания. В январе 1833 года Николай перенес «новую болезнь» — грипп. В ночь с 25 на 26 августа 1836 года по пути из Пензы в Тамбов, недалеко от города Чембара, кучер на спуске не сдержал лошадей, и экипаж императора опрокинулся на бок. Николай сильно ушибся и сломал правую ключицу. Повязку удачно наложил уездный врач Цвернер (он потом был награжден перстнем и 3000 рублей серебром). В январе 1849 года у императора началась сильная простуда, сопровождавшаяся правосторонней гемикранией и частой рвотой. Кстати, кроме медицины «официальной», Николай не брезговал нетрадиционными методами лечения. Так, однажды рожистое воспаление голени ему вылечила (?!) заговором генеральша Анна Николаевна Рускони, вдова вице-директора медицинского департамента военного министерства Феликса Осиповича Рускони (1769–1819). После этого император стал усиленно рекламировать всем ее «метод».

Сильный стресс император перенес в 1843 году. Его дочь, Александра Николаевна, вышла замуж за принца Фридриха Вильгельма Гессен-Кассельского. Все было бы прекрасно, если бы не одно обстоятельство: Александра постоянно хворала, и ее недомогание сопровождалось зловещим покашливанием… Впрочем, зловещим оно было, вероятно, лишь для опытного врачебного уха М. Мандта. Старые лейб-медики императорской семьи Михаил (Карл Франц) Антонович Маркус (1790–1865) и Егор Иванович Раух (1789–1864), очевидно, этого не понимали и успокаивали родителей, а от проведения обследования М. Мандтом (в котором лейб-медики, без сомнения, усматривали сильного конкурента) Александра Николаевна категорически отказалась. Наступившая беременность настолько ускорила болезнь великой княжны, что вскоре, через три месяца после свадьбы, с постели она уже не вставала… Только в мае 1843 г., когда Николай I отбыл с визитом в Англию, Александра Николаевна позволила Мандту осмотреть себя. Опытный клиницист все сразу понял. Он бросился вдогонку за императором и не скрыл от него серьезности положения. Вероятно, это была или острейшая форма милиарного туберкулеза, или одна из деструктивных форм болезни. Тогда это звучало как приговор — «скоротечная чахотка»… В июне 1843 года у Александры на три месяца раньше срока родился сын, который прожил полтора часа. Мать пережила его на пять часов. В 1849 году умер от инсульта брат императора Михаил Павлович, к которому Николай I был очень привязан. Еще раньше умер от холеры другой брат, Константин Павлович — несостоявшийся соперник Николая в борьбе за престол. С 1849 года императора стала донимать подагра.

Любопытен «психологический профиль» императора. Его относят к психотипу «эметей» или сенсорно-планирующему SJ‑темпераменту, точнее к темпераменту ESTJ (администратор). Люди этого типа обладают высокоразвитым чувством ответственности и склонны поддерживать иерархические отношения в системе, где им приходится действовать. Им ясны механизмы взаимоотношений «начальник — подчиненный». Идеалом для SJ-представителей является устойчивая патриархальная структура, в которой большое значение имеет сохранение традиций и обычаев, поддерживающих связь времен и поколений. Чувство долга — это основное качество, объединяющее всех SJ. Трудно назвать Николая I мыслителем. Он был, без сомнения, практиком, с преобладанием «ценностей, преобразующих действительность», и склонностью руководить людьми. Эмоционально несдержанный, по классификации Э. Кречмера — атлетик. Имел склонность к точным наукам (фортификация, картография, градостроительство). Император снисходил до быта солдат, униформы и тонкостей устава. Одним словом, основательность, практичность, стремление к порядку во всем. «Логический, положительный и практический ум», — сказала о Николае I одна из его современниц. В любую бумагу он вникал досконально, прочитывая ее от начала до конца. Так, он лично рассмотрел несколько проектов Брестской крепости и выбрал один — в этом виде крепость сохранилась до наших дней. Подражая Петру Великому, Николай стремился научиться делать все. Он хорошо рисовал и владел техникой гравирования, коллекционировал картины (имел богатейшее собрание эротической живописи!). Обладал хорошим слухом и голосом, блестящей зрительной памятью и помнил по именам огромное число чиновников, офицеров, актеров и слуг. В литературе предпочитал В. Скотта и Э. Сю, а вот Салтыкова-Щедрина активно не любил (взаимно). Самодержавие и народность — вот основы его подхода к любому явлению культуры. Как природный немец, он перебарщивал с «русскостью» и, кажется, «особенности национального бытия» понимал не слишком хорошо. Необыкновенно дисциплинированный, Николай временами напоминал человека с эпилептоидной акцентуацией: излишняя обстоятельность, внимание к мелочам, застревание, «неприятный педантизм» (вспомните блестящий рассказ Ю. Н. Тынянова «Малолетний Витушишников»). «Законченный тип военного бюрократа», — писал об императоре его современник. При этом Николай в минимальной степени заботился о себе. Его скромность в быту была прямо-таки гротескной: стоптанные туфли, заштопанная много раз шинель и т. д. При нем уменьшили срок службы солдат, в девять раз увеличили денежное довольствие нижних чинов, удвоилось число госпиталей, солдатам стали выдавать 84 фунта мяса в год (37 кг). Именно Николай командировал Н. И. Пирогова на Кавказ, где тот впервые использовал наркоз в военно-полевых условиях. Вместе с тем известна резолюция императора о двух евреях, нарушивших холерный карантин: «Виновных прогнать сквозь строй в тысячу человек 12 раз. Слава Богу, смертной казни у нас не бывало и не мне ее вводить». Ясно, что наказанные умерли еще до окончания экзекуции.Но ничего личного, он по должности был обязан «мочить в сортире»! По темпераменту император был холериком, но отличался склонностью к меланхолии и часто плакал (допрос Каховского, похороны Карамзина, дочери, Михаила Павловича). Слезы показались у него на глазах во время первого исполнения гимна «Боже, царя храни». Если следовать тому же Э. Кречмеру, Николай Павлович был все-таки циклотимиком. Дружелюбный в обычных условиях, допускавший даже известную фамильярность, не угрюмый, имевший чувство юмора (правда, грубоватого), он мог пошутить и посмеяться, но мог и легко разгневаться. Так, когда Т. Шевченко назвал императрицу «сухим опенком», он был немедленно сослан на Мангышлак, а сосланного Салтыкова-Щедрина император долго не хотел помиловать и лаконично отвечал на просьбы: «Рано». При неудачах Николай I легко впадал в депрессию.

Но убило его не это. Известно, что недомогание началось у императора 27 января 1855 года. 31 января Николай пожаловался на боль в спине и одышку. 4 февраля при аускультации был обнаружен «упадок деятельности в верхней доле левого легкого». Нижняя доля правого легкого также была поражена, кашель уже не прекращался. Несмотря на все это, 9 и 10 февраля в 23‑градусный мороз император провожал отправлявшиеся в Крым маршевые батальоны. По возвращении у него начался приступ лихорадки, появилась тупая боль в боку, усиление кашля. И в этот момент Николай получил известие о поражении российской армии под Евпаторией. Император слег 13 февраля, а 15 февраля у него появилась «ржавая» мокрота. Старые врачи знали этот зловещий признак! Вечером у императора случился приступ подагры, а 16 февраля возникла сильная боль в «задних реберных мускулах с правой стороны». 17 февраля лихорадка усилилась, появился «слабый бред» и сильная боль — на этот раз в левой половине грудной клетки. В тот день врачи впервые заговорили о серьезном прогнозе болезни императора. Около трех часов ночи с 17 на 18 февраля император спросил у дежурившего доктора Мандта, какая у него болезнь. М. Мандт ответил: «…Ваша болезнь становится серьезной, у Вас поражено правое легкое». — «Вы хотите сказать, что ему угрожает паралич?!» — «Если болезнь не уступит нашим усилиям, то, конечно, это может последовать…» Этот эпизод описывают и по-другому: «Мандт приложил стетоскоп к его груди и стал выслушивать. „Плохо, Ваше Величество“, — сказал врач. — „В чем же дело, — спросил государь, — образовалась новая каверна?“ — „Хуже, Ваше Величество“. — „Что же?“ — „Начинается паралич“. — „Так это смерть?“ Мандт с трудом ответил: „Ваше Величество, вы имеете перед собой несколько часов“. Царь сказал врачу: „Долго еще будет продолжаться эта отвратительная музыка? Если это начало конца, это очень тяжело. Я не думал, что так трудно умирать“». После исповеди он сказал внуку: «Учись умирать»…

18 февраля 1855 года в 12:20 Николай I умер… Вскрытие, как уже было сказано, провел В. В. Грубер, тогда прозектор Медико-хирургической академии, и Г. Ю. Шульц. Кстати говоря, Грубер был учеником знаменитого венского профессора И. Гиртля (Joseph Hyrtl, 1810–1894), того самого, у которого хранился череп В. А. Моцарта. По одной из версий, Грубер обнаружил у императора подковообразную почку, о чем поспешил написать в статье и опубликовал ее в Германии. За это его якобы посадили в Петропавловскую крепость. Любопытно, что упомянутую статью никто из историков до сих пор отыскать не смог!

Есть один момент, вызывающий сомнение. Император умер именно в ту ночь, когда возле него дежурил М. Мандт. Он был приверженцем «атомистической медицины» (гомеопатии) и частенько готовил снадобья для лечения сам. Император якобы попросил приготовить яд, выпил его и умер. Сцена, достойная пера Шекспира: отравитель, наблюдающий последние мучения своей жертвы! Примечательно, что М. Мандт очень быстро после смерти императора покинул Россию, а потом, ничем дотоле не болевший, стал хворать и умер от инсульта в 1858 году совсем не старым. Современники говорили: «Совесть замучила». Если все правда, то это была эвтаназия, но не из-за неизлечимого страдания, а из-за душевных мук!

Насколько объективны такие предположения? Да, у Николая могли быть угрызения совести из-за того, что он не помешал убийству отца. Да, его царствование началось с кровопролития (восстание декабристов). Да, казнокрадство во время его 30-летнего правления достигло огромного размаха. Да, несмотря на огромные военные затраты (до 50 % госбюджета), наша армия была отсталой. Да, Россия в период с 1828 по 1854 г. семь раз вынуждена была прибегать к иностранным займам, а к концу царствования Николая рубль был сильно девальвирован. Да, Россия безнадежно отстала в области промышленности (объем производства был в 18 раз меньше, чем в Англии). Да, промышленная революция у нас не состоялась. Но разве это повод для самоубийства? Это ведь обычное, многовековое существование Российской империи — и до, и после Николая I. Нет, если уж и был повод, то это была позорно проигранная Крымская война! Бездельное и вороватое окружение царя, бездарные дипломаты (война была до первого выстрела проиграна дипломатически), никчемные командующие — Меншиков и Горчаков, бездорожье, отсутствие парового флота и нарезного оружия… Но самое главное — все европейские державы объединились (парадокс: католики и протестанты объединились с мусульманами) против России! Были и санкции: Пруссия не пропустила в Россию 20 000 купленных в Бельгии ружей, Россия не получала займов, в то время как Турции Англия выдала заем в два миллиона золотых фунтов! На Россию напали со всех сторон: на Аландские острова, на Камчатку, на Крым, почти напали на Молдавию. Союзников у нас не оказалось, и никакие героические усилия солдат и матросов не смогли исправить ошибок бездарного командования и последствий бешеного казнокрадства. Флот был уничтожен, на 20 лет Черное море было для России потеряно, а про жертвы (десяток генералов и адмиралов и тысячи солдат и матросов) и говорить нечего. Но главное: все претензии Николая на роль великого православного государя, который может поучать весь мир, были развеяны как дым. Ему было сказано: знай, сверчок, свой шесток! Бешено гордый и самолюбивый император не смог этого вынести. Неслучайно его пневмонию назвали «Евпатория в легких». В Евпатории наша армия потерпела одно из многих поражений той войны, которая для нас была чередой отступлений и потерь (Синоп не в счет). Парадокс в том и состоит, что имевшая миллионную армию Россия на суше проиграла десанту! Примечательно, что одной из причин этого, оправдываясь, называли… плохие дороги! Прямо наказание какое-то!

И вот какая странная закономерность: 160 лет спустя история повторяется! Вместо Турции — Украина, вместо православных христиан, страдающих под игом магометан, — ДНР и ЛНР, вместо союза четырех держав — ЕС и США, вместо не пропущенных ружей — полномасштабные санкции. Та же жуткая инфляция, отсутствие надежных союзников, судебный фарс с Сердюковым и Васильевой (в момент, когда надо продемонстрировать крепкую военную руку, эта пара как бы олицетворяет тандем Меншикова и Горчакова), а уж про мздоимство (чего стоит ответственный за этику в Думе, имеющий недвижимость в стране — фактическом противнике!) и говорить нечего. Да и дипломатического искусства незаменимый и в фармбизнесе, и в медицине посол как-то не показал (как Меншиков в Константинополе!). Итог всего — в тумане, но если тогда Россия не смогла лишь «прибить щит ко вратам Цареграда», то сейчас, как ни крути, геополитическое поражение куда больнее. Вот и утешай себя тем, что все равно мы всех сильней. Так думал и несчастный император Николай I, так он медитировал, пытаясь убедить себя, что не зря сидел на престоле столько лет…

Николай Ларинский, 2001–2014


2015-01-28 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 0 Источник: uzrf
пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения